ttp://www.scielo.br/pdf/jped/v80n2s0/v80n2Sa08.pd

Transtorno de déficit de atenção/hiperatividade:
atualização
Recent advances on attention deficit/hyperactivity disorder
Luis A. Rohde1, Ricardo Halpern2
0021-7557/04/80-02-Supl/S61
Jornal de Pediatria
Copyright © 2004 by Sociedade Brasileira de Pediatria
Histórico e epidemiologia
As primeiras referências a hiperatividade e desatenção
na literatura não-médica datam da metade do século XIX1.
É importante salientar que a primeira descrição do transtorno
em um jornal médico (Lancet) foi feita por um pediatra,
George Still, em 19022. Entretanto, a nomenclatura desse
transtorno vem sofrendo alterações contínuas. Na década
de 40, surgiu a designação “lesão cerebral mínima”, que, já
em 1962, foi modificada para “disfunção cerebral mínima”,
reconhecendo-se que as alterações características da síndrome
relacionam-se mais a disfunções em vias nervosas
do que propriamente a lesões nas mesmas3. Os sistemas
classificatórios modernos utilizados em psiquiatria, CID-
104 e DSM-IV5, apresentam mais similaridades do que
diferenças nas diretrizes diagnósticas para o transtorno,
embora utilizem nomenclaturas diferentes (transtorno de
déficit de atenção/hiperatividade no DSM-IV e transtornos
hipercinéticos na CID-10).
A prevalência do transtorno tem sido pesquisada em
inúmeros países em todos os continentes. Diferenças encontradas
nas taxas de prevalência refletem muito mais
diferenças metodológicas (tipo de amostra, delineamento,
ARTIGO DE REVISÃO
S62 Jornal de Pediatria - Vol. 80, Nº2(supl), 2004
fonte de informação, idade, critérios diagnósticos utilizados,
ou a forma como eles são aplicados) do que reais
diferenças transculturais no constructo diagnóstico do transtorno6,7.
Assim, estudos nacionais e internacionais que
utilizam os critérios plenos do DSM-IV tendem a encontrar
prevalências ao redor de 3-6% em crianças em idade
escolar6,8. Uma revisão aprofundada sobre esse tópico pode
ser encontrada em Faraone et al.8.
A proporção entre meninos e meninas afetados varia
de aproximadamente 2:1 em estudos populacionais até
9:1 em estudos clínicos. A diferença entre essas propor-
ções provavelmente se deve ao fato de as meninas
apresentarem mais transtorno de déficit de atenção/
hiperatividade (TDAH) com predomínio de desatenção e
menos sintomas de conduta em comorbidade, causando
menos incômodo às famílias e à escola, e, portanto,
serem menos encaminhadas a tratamento. Estudos que
avaliam a prevalência do transtorno de acordo com o nível
socioeconômico e em etnias que não a caucasiana são
ainda escassos e não permitem conclusões claras9.
Etiologia
Apesar do grande número de estudos já realizados, as
causas precisas do TDAH ainda não são conhecidas. Entretanto,
a influência de fatores genéticos e ambientais no seu
desenvolvimento é amplamente aceita na literatura10. A
contribuição genética é substancial; assim como ocorre na
maioria dos transtornos psiquiátricos, acredita-se que vá-
rios genes de pequeno efeito sejam responsáveis por uma
vulnerabilidade (ou suscetibilidade) genética ao transtorno,
à qual somam-se diferentes agentes ambientais. Desta
forma, o surgimento e a evolução do TDAH em um indivíduo
parece depender de quais genes de suscetibilidade estão
agindo, de quanto cada um deles contribui para a doença
(ou seja, qual o tamanho do efeito de cada um) e da
interação desses genes entre si e com o ambiente11.
Embora caracterizado por sintomas de desatenção,
hiperatividade e impulsividade, o TDAH é uma patologia
bastante heterogênea, pelo menos no nível fenotípico.
Provavelmente, casos diversos com fenomenologias particulares
(heterogeneidade clínica) também apresentam heterogeneidade
etiológica. Para o leitor interessado, uma
revisão aprofundada sobre a etiologia do TDAH pode ser
encontrada em Roman et al.12.
Fatores ambientais
Agentes psicossociais que atuam no funcionamento
adaptativo e na saúde emocional geral da criança, como
desentendimentos familiares e presença de transtornos
mentais nos pais, parecem ter participação importante no
surgimento e manutenção da doença, pelo menos em
alguns casos13. Biederman et al.14 encontraram uma associa
ção positiva entre algumas adversidades psicossociais
(discórdia marital severa, classe social baixa, família muito
numerosa, criminalidade dos pais, psicopatologia materna
e colocação em lar adotivo) e o TDAH.
A procura pela associação entre TDAH e complicações
na gestação ou no parto tem resultado em conclusões
divergentes, mas tende a suportar a idéia de que tais
complicações (toxemia, eclâmpsia, pós-maturidade fetal,
duração do parto, estresse fetal, baixo peso ao nascer,
hemorragia pré-parto, má saúde materna) predisponham
ao transtorno13. Recentemente, Mick et al.15 documentaram
uma associação significativa entre exposição a fumo
e álcool durante a gravidez e a presença de TDAH nos
filhos, a qual se manteve mesmo após controle para
psicopatologia familiar (incluindo TDAH), adversidades
sociais e comorbidade com transtorno de conduta. Outros
fatores, como danos cerebrais perinatais no lobo frontal,
podem afetar processos de atenção, motivação e planejamento,
relacionando-se indiretamente com a doença16.
É importante ressaltar que a maioria dos estudos sobre
possíveis agentes ambientais apenas evidenciaram uma
associação desses fatores com o TDAH, não sendo possí-
vel estabelecer uma relação clara de causa e efeito entre
eles13.
Fatores genéticos
Uma contribuição genética substancial no TDAH é sugerida
pelos estudos genéticos clássicos. Numerosos estudos
de famílias já foram realizados com o TDAH, os quais
mostraram consistentemente uma recorrência familial significante
para este transtorno. O risco para o TDAH parece
ser de duas a oito vezes maior nos pais das crianças
afetadas do que na população em geral13.
Todas as evidências obtidas nos estudos com famílias
não excluem, porém, a possibilidade de que a transmiss
ão familial do TDAH tenha origem ambiental. Nesse
sentido, os estudos com gêmeos e adotados são fundamentais
para determinar se uma característica é de fato
influenciada por fatores genéticos. A concordância obtida
entre os pares de gêmeos nada mais é do que uma medida
da herdabilidade, que, por sua vez, representa uma
estimativa de qual porção do fenótipo é influenciada por
fatores genéticos11. A maioria dessas investigações encontrou
grande concordância para esta patologia, significativamente
maior entre gêmeos monozigóticos do que
entre dizigóticos. A herdabilidade estimada é bastante
alta, ultrapassando 0,70 em vários destes estudos, o que
sugere uma forte influência genética11.
Evidências mais fortes da herdabilidade do TDAH são
fornecidas pelos estudos com adotados, uma vez que
estes conseguem distinguir melhor efeitos genéticos de
efeitos ambientais. Pesquisas iniciais com adotados encontraram
uma freqüência significativamente maior de
TDAH entre os pais biológicos de crianças afetadas do que
entre os pais adotivos11. Uma prevalência de cerca de
três vezes mais TDAH entre pais biológicos de pacientes
comparados a pais adotivos também foi observada recentemente17.
Essa maior prevalência de TDAH entre os
parentes biológicos em relação aos parentes adotivos dos
probandos confirma a existência de importantes fatores
genéticos contribuindo para a etiologia do transtorno.
Transtorno de déficit de atenção/hiperatividade – Rohde LA e Halpern R
Jornal de Pediatria - Vol. 80, Nº2(Supl), 2004 S63
Nos últimos anos, um interesse crescente vem surgindo
em relação aos estudos de genética molecular no TDAH. O
principal alvo dessas pesquisas são genes que codificam
componentes dos sistemas dopaminérgico, noradrenérgico
e, mais recentemente, serotoninérgico, uma vez que dados
de estudos neurobiológicos sugerem fortemente o envolvimento
desses neurotransmissores na patofisiologia do transtorno18.
O sistema dopaminérgico vem sendo o foco da maioria
dos estudos moleculares com o TDAH. O gene do transportador
de dopamina (DAT1) foi o candidato inicial para essas
investigações, visto que a proteína transportadora é inibida
pelos estimulantes usados no tratamento do TDAH19. O
primeiro relato de associação do gene DAT1 com a doença
foi feito por Cook et al.20. Esses autores investigaram um
polimorfismo de número variável de repetições em tandem
(VNTR) localizado na região 3’ do gene. Através do método
risco relativo de haplótipos (HRR), foi detectada uma
associação com o alelo de 480 pb (pares de base), que
corresponde a 10 cópias da unidade de repetição de 40 pb
(alelo 10R). Posteriormente, vários estudos tentaram replicar
essa associação. Embora existam alguns relatos negativos,
a maioria das investigações conseguiu detectar um
efeito do gene DAT1 no TDAH. O efeito estimado para o gene
DAT1 é bastante pequeno, com uma razão de chances
variando de 1,6 a 2,821.
Outro gene do sistema dopaminérgico intensamente
investigado neste transtorno é o gene do receptor D4 de
dopamina (DRD4). O grande interesse por este gene surgiu
a partir da observação de sua associação com a dimensão
de personalidade “busca de novidades”, provavelmente
relacionada ao TDAH22. Além disso, o produto deste gene
concentra-se em áreas do cérebro cujas funções estão
prejudicadas na doença23,24. O principal polimorfismo investigado
no gene DRD4 é um VNTR de 48 pb, localizado no
éxon 3, região que supostamente codifica um domínio
funcional importante da proteína12. LaHoste et al.25 foram
os primeiros a detectar a associação deste gene com o
TDAH. O alelo com sete cópias da unidade de repetição de
48 pb (alelo 7R), o mesmo relacionado com a dimensão
busca de novidades, foi sugerido como alelo de risco.
Embora muitas investigações posteriores tenham replicado
a associação com o gene DRD4, os resultados são controversos.
Uma meta-análise recente26 sugeriu uma razão de
chances combinada de 1,4 para os estudos baseados em
famílias e de 1,9 para os estudos que utilizaram controles
populacionais.
Praticamente todos os demais genes conhecidos do
sistema dopaminérgico já foram objeto de estudos de
associação com o TDAH, incluindo genes que codificam os
receptores D2, D3 e D5, e genes de enzimas relacionadas
ao metabolismo da dopamina12. Destes, o mais promissor
parece ser o gene do receptor D5 de dopamina (DRD5).
Lowe et al.27 conduziram uma análise conjunta de amostras
de 12 centros de pesquisa, documentando um efeito pequeno,
mas significativo (razão de chances = 1,24; p < 0,001)
para o gene DRD5 no TDAH combinado e com predominância
de desatenção. Entretanto, o número de investigações
para a maioria desses marcadores é ainda bastante reduzido,
o que impede conclusões definitivas.
Poucos estudos moleculares foram realizados até o
momento com genes do sistema noradrenérgico. Esses
estudos concentraram-se principalmente no gene que codifica
a enzima dopamina-beta-hidroxilase (DßH), ou lócus
DßH, sendo objeto de investigação um sítio de restrição
TaqI localizado no íntron 5 do gene12. Embora o significado
funcional do sítio de restrição TaqI sobre a enzima DßH e
desta sobre o TDAH ainda não sejam conhecidos, o relato de
associação em duas amostras independentes sugere a
contribuição do gene DßH na suscetibilidade a este transtorno28.
Genes de alguns dos receptores adrenérgicos também
já foram investigados no TDAH. Associações dos genes que
codificam os receptores a2A (ADRA2A) e a2C (ADRA2C)
com escores elevados de TDAH foram sugeridas na literatura29.
Investigações adicionais com esses genes são necess
árias antes que se possa confirmar ou não sua influência
na etiologia do TDAH.
Recentemente, uma possível influência do sistema
serotoninérgico na etiologia do TDAH também foi investigada.
Resultados positivos em pacientes com este transtorno
foram obtidos para os genes do receptor 2A de
serotonina (HTR2A)30 e do transportador de serotonina31,32,
enquanto que nenhuma associação foi verificada
para o gene que codifica a enzima triptofano hidroxilase
(TPH), reguladora da síntese de serotonina33. Efeitos de
interação entre os genes 5-HTT e DRD4 sobre a atenção
sustentada em bebês de 1 ano de idade34 e sobre a
resposta ao metilfenidato35 foram observados em outros
estudos. Todos esses achados, embora bastante iniciais,
indicam que a análise destes e de outros genes do sistema
serotoninérgico em diferentes grupos de pacientes com
TDAH pode resultar em uma contribuição importante para
o entendimento de sua etiologia.
Assim, o estudo da etiologia do TDAH ainda está no
início. Mesmo em relação à genética, intensamente investigada,
os resultados são bastante contraditórios. Nenhum
dos genes investigados, nem mesmo o DRD4 ou o DAT1,
pode ser considerado como necessário ou suficiente ao
desenvolvimento do transtorno. Este panorama se deve,
em grande parte, a uma heterogeneidade etiológica ímpar,
representada pela alta complexidade clínica da doença. O
futuro do estudo da etiologia do TDAH vai envolver, certamente,
a definição de possíveis “subfenótipos” ou “endofen
ótipos” onde essa heterogeneidade esteja reduzida18.
Neurobiologia
Os dados sobre o substrato neurobiológico do TDAH são
derivados dos estudos neuropsicológicos, de neuroimagem
e de neurotransmissores. Embora pareça consenso que
nenhuma alteração em um único sistema de neurotransmissores
possa ser responsável por uma síndrome tão heterog
ênea quanto o TDAH, os estudos indicam principalmente o
envolvimento das catecolaminas, em especial da dopamina
e noradrenalina. Uma revisão mais ampla sobre o assunto
pode se encontrada em Rohde & Riesgo36.
Transtorno de déficit de atenção/hiperatividade – Rohde LA e Halpern R
S64 Jornal de Pediatria - Vol. 80, Nº2(supl), 2004
É sabido que o processo neuromaturacional do encéfalo
tem uma progressão póstero-anterior, ou seja, primeiro,
mieliniza-se a região da visão, cuja janela maturacional se
abre próximo do nascimento e se fecha em torno dos 2 anos
de idade. Por último, mielinizam-se as áreas anteriores. Por
isso, do ponto de vista neuroevolutivo, é aceitável certo
nível de hiperatividade pura em crianças sem lesão até
aproximadamente os 4 a 5 anos de idade, visto que a região
pré-frontal, onde está o “freio motor”, só completa seu ciclo
mielinogenético nesta faixa etária37.
Assim, um estudo recente de neuroimagem estrutural
evidenciou que a trajetória neuroevolutiva de aumento dos
volumes intracerebrais das crianças com TDAH segue um
curso paralelo ao das sem o transtorno, porém sempre com
volumes significativamente menores, o que sugere que os
eventos que originaram o quadro (influências genéticas ou
ambientais) foram precoces e não-progressivos. As diferen-
ças entre casos e controles não pareceram relacionadas ao
uso de medicações psicoestimulantes38.
Uma das primeiras teorias anatomofuncionais propostas
para tentar explicar a neurobiologia do TDAH descrevia
disfunções na áreas frontais e suas conexões subcorticais
no sistema límbico. Portanto, no princípio, só havia um
sistema atencional, e o TDAH era entendido como um fraco
controle inibitório frontal sobre as estruturas límbicas. No
entanto, a teoria de um único centro atencional – apesar de
bem comprovada por estudos neuropsicológicos, de neuroimagem
funcional e de neurotransmissores – pode explicar
alguns casos do TDAH, mas não todos. A visão anatomofuncional
mais abrangente e completa deve incluir uma circuitaria
neural com dois sistemas atencionais: um anterior,
que parece ser dopaminérgico e envolve a região pré-frontal
e suas conexões subcorticais (responsável pelo controle
inibitório e funções executivas, como a memória de trabalho),
e outro posterior, primariamente noradrenérgico (respons
ável pela regulação da atenção seletiva)36. O locus
ceruleus também desempenha importante papel na aten-
ção, é constituído basicamente só de neurônios adrenérgicos
e se torna muito ativo em resposta a estímulos especí-
ficos39.
Apesar da importância das funções dos dois sistemas
atencionais na neurobiologia do TDAH, ainda são muito
escassas as demonstrações diretas das suas relações recí-
procas no transtorno. Levy & Farrow40 revisaram as conex
ões pré-fronto-parietais, que ligam o sistema atencional
anterior ao posterior e são o suporte anatomofuncional para
a memória de trabalho.
Diagnóstico
Quadro clínico
A tríade sintomatológica clássica da síndrome caracteriza-
se por desatenção, hiperatividade e impulsividade.
Independentemente do sistema classificatório utilizado, as
crianças com TDAH são facilmente reconhecidas em clínicas,
escolas e em casa. A descrição dos sintomas nas três
dimensões pode ser visualizada na Tabela 1 (critérios
diagnósticos da DSM-IV).
É importante salientar que a desatenção, a hiperatividade
ou a impulsividade como sintomas isolados podem
resultar de muitos problemas na vida de relação das
crianças (com os pais e/ou colegas e amigos), de sistemas
educacionais inadequados, ou podem estar associados a
outros transtornos comumente encontrados na infância e
adolescência. Portanto, para o diagnóstico do TDAH, é
sempre necessário contextualizar os sintomas na história
de vida da criança. Algumas pistas que indicam a presença
do transtorno são:
a) Duração dos sintomas de desatenção e/ou hiperatividade/
impulsividade. Normalmente, crianças com TDAH
apresentam uma história de vida desde a idade pré-
escolar com a presença de sintomas, ou, pelo menos,
um período de vários meses de sintomatologia intensa.
b) Freqüência e intensidade dos sintomas. Para o diagnóstico
de TDAH, é fundamental que pelo menos seis dos
sintomas de desatenção e/ou seis dos sintomas de
hiperatividade/impulsividade descritos acima estejam
presentes freqüentemente (cada um dos sintomas) na
vida da criança.
c) Persistência dos sintomas em vários locais e ao longo do
tempo. Os sintomas de desatenção e/ou hiperatividade/
impulsividade precisam ocorrer em vários ambientes da
vida da criança (por exemplo, escola e casa) e manterse
constantes ao longo do período avaliado. Sintomas
que ocorrem apenas em casa ou somente na escola
devem alertar o clínico para a possibilidade de que a
desatenção, hiperatividade ou impulsividade possam
ser apenas sintomas de uma situação familiar caótica ou
de um sistema de ensino inadequado. Da mesma forma,
flutuações de sintomatologia com períodos assintomá-
ticos não são características do TDAH.
d) Prejuízo clinicamente significativo na vida da criança.
Sintomas de hiperatividade ou impulsividade sem preju
ízo na vida da criança podem traduzir muito mais
estilos de funcionamento ou temperamento do que um
transtorno psiquiátrico.
e) Entendimento do significado do sintoma. Para o diagn
óstico de TDAH, é necessária uma avaliação cuidadosa
de cada sintoma, e não somente a listagem de sintomas.
Por exemplo, uma criança pode ter dificuldade de seguir
instruções por um comportamento de oposição e desafio
aos pais e professores, caracterizando muito mais um
sintoma de transtorno opositor desafiante do que de
TDAH.
É fundamental verificar se a criança não segue as
instruções por não conseguir manter a atenção durante a
explicação das mesmas. Em outras palavras, é necessário
verificar se o sintoma supostamente presente correlacionase
com o constructo básico do transtorno, ou seja, déficit de
atenção e/ou dificuldade de controle inibitório3.
A apresentação clínica pode variar de acordo com o
estágio do desenvolvimento. Sintomas relacionados à hiperatividade/
impulsividade são mais freqüentes do que
sintomas de desatenção em pré-escolares com TDAH. Como
uma atividade mais intensa é característica de pré-escolares,
o diagnóstico de TDAH deve ser feito com muita cautela
antes dos 6 anos de vida. É por isso, entre outras razões,
Transtorno de déficit de atenção/hiperatividade – Rohde LA e Halpern R
Jornal de Pediatria - Vol. 80, Nº2(Supl), 2004 S65
que o conhecimento do desenvolvimento normal de crianças
é fundamental para a avaliação de psicopatologia nessa
faixa etária. A literatura indica que os sintomas de hiperatividade
diminuem na adolescência, restando, de forma
mais acentuada, os sintomas de desatenção e de impulsividade41.
Critérios diagnósticos
O diagnóstico do TDAH é fundamentalmente clínico,
baseando-se em critérios operacionais clínicos claros e bem
definidos, provenientes de sistemas classificatórios como o
DSM-IV (Tabela 1) ou a CID-10. Em pesquisa no nosso
meio, Rohde et al.7 encontraram indicativos da adequação
dos critérios propostos pelo DSM-IV, reforçando a aplicabilidade
dos mesmos na nossa cultura.
O DSM-IV propõe a necessidade de pelo menos seis
sintomas de desatenção e/ou seis sintomas de hiperatividade/
impulsividade para o diagnóstico de TDAH. Entretanto,
tem-se sugerido que este limiar possa ser rebaixado em
adolescentes e adultos, visto que estes podem continuar
com um grau significativo de prejuízo no seu funcionamento
global mesmo quando apresentam menos de seis sintomas
de desatenção e/ou hiperatividade/impulsividade. Assim, é
importante não se restringir tanto ao número de sintomas
no diagnóstico de adolescentes, mas sim ao grau de prejuízo
dos mesmos. O nível de prejuízo deve ser sempre avaliado
a partir das potencialidades do adolescente e do grau de
esforço necessário para a manutenção do ajustamento3.
O DSM-IV e a CID-10 incluem um critério de idade de
início dos sintomas causando prejuízo (antes dos 7 anos)
A. Ou (1) ou (2)
(1) seis (ou mais) dos seguintes sintomas de desatenção persistiram por pelo menos 6 meses, em grau mal-adaptativo e inconsistente
com o nível de desenvolvimento:
Desatenção:
a) freqüentemente deixa de prestar atenção a detalhes ou comete erros por descuido em atividades escolares, de trabalho ou outras
b) com freqüência tem dificuldades para manter a atenção em tarefas ou atividades lúdicas
c) com freqüência parece não escutar quando lhe dirigem a palavra
d) com freqüência não segue instruções e não termina seus deveres escolares, tarefas domésticas ou deveres profissionais (não
devido a comportamento de oposição ou incapacidade de compreender instruções)
e) com freqüência tem dificuldade para organizar tarefas e atividades
f) com freqüência evita, antipatiza ou reluta a envolver-se em tarefas que exijam esforço mental constante (como tarefas escolares
ou deveres de casa)
g) com freqüência perde coisas necessárias para tarefas ou atividades (por exemplo, brinquedos, tarefas escolares, lápis, livros ou
outros materiais)
h) é facilmente distraído por estímulos alheios às tarefas
i) com freqüência apresenta esquecimento em atividades diárias
(2) seis (ou mais) dos seguintes sintomas de hiperatividade persistiram por pelo menos 6 meses, em grau mal-adaptativo e
inconsistente com o nível de desenvolvimento:
Hiperatividade:
a) freqüentemente agita as mãos ou os pés ou se remexe na cadeira
b) freqüentemente abandona sua cadeira em sala de aula ou outras situações nas quais se espera que permaneça sentado
c) freqüentemente corre ou escala em demasia, em situações nas quais isso é inapropriado (em adolescentes e adultos, pode estar
limitado a sensações subjetivas de inquietação)
d) com freqüência tem dificuldade para brincar ou se envolver silenciosamente em atividades de lazer
e) está freqüentemente “a mil” ou muitas vezes age como se estivesse “a todo vapor”
f) freqüentemente fala em demasia
Impulsividade:
g) freqüentemente dá respostas precipitadas antes de as perguntas terem sido completadas
h) com freqüência tem dificuldade para aguardar sua vez
i) freqüentemente interrompe ou se mete em assuntos de outros (por exemplo, intromete-se em conversas ou brincadeiras)
B. Alguns sintomas de hiperatividade/impulsividade ou desatenção que causaram prejuízo estavam presentes antes dos 7 anos de idade.
C. Algum prejuízo causado pelos sintomas está presente em dois ou mais contextos (por exemplo, na escola [ou trabalho] e em casa).
D. Deve haver claras evidências de prejuízo clinicamente significativo no funcionamento social, acadêmico ou ocupacional.
E. Os sintomas não ocorrem exclusivamente durante o curso de um transtorno invasivo do desenvolvimento, esquizofrenia ou outro
transtorno psicótico e não são melhor explicados por outro transtorno mental (por exemplo, transtorno do humor, transtorno de
ansiedade, transtorno dissociativo ou um transtorno da personalidade).
Tabela 1 - Critérios diagnósticos do TDAH segundo o DSM-IV
Transtorno de déficit de atenção/hiperatividade – Rohde LA e Halpern R
S66 Jornal de Pediatria - Vol. 80, Nº2(supl), 2004
para o diagnóstico do transtorno. Entretanto, este critério
é derivado apenas de opinião de comitê de experts no TDAH,
sem qualquer evidência científica que sustente sua validade
clínica42. Sugere-se que o clínico não descarte a possibilidade
do diagnóstico em pacientes que apresentem sintomas
causando prejuízo apenas após os 7 anos.
Tipos de TDAH
O DSM-IV subdivide o TDAH em três tipos, quais
sejam: a) TDAH com predomínio de sintomas de desaten-
ção; b) TDAH com predomínio de sintomas de hiperatividade/
impulsividade; c) TDAH combinado5. O tipo com
predomínio de sintomas de desatenção é mais freqüente
no sexo feminino e parece apresentar, conjuntamente
com o tipo combinado, uma taxa mais elevada de prejuízo
acadêmico. As crianças com TDAH com predomínio de
sintomas de hiperatividade/impulsividade são, por outro
lado, mais agressivas e impulsivas do que aquelas com
que os outros dois tipos e tendem a apresentar altas taxas
de impopularidade e de rejeição pelos colegas. O tipo
combinado apresenta um maior prejuízo no funcionamento
global quando comparado aos dois outros grupos3.
Comorbidades
As pesquisas mostram uma alta prevalência de comorbidade
entre o TDAH e os transtornos disruptivos do comportamento
(transtorno de conduta e transtorno opositor
desafiante), situada em torno de 30 a 50%. A taxa de
comorbidade também é significativa com as seguintes
doenças: a) depressão (15 a 20%); b) transtornos de
ansiedade (em torno de 25%); c) transtornos da aprendizagem
(10 a 25%)41,43.
Vários estudos têm demonstrado uma alta prevalência
da comorbidade entre TDAH e abuso ou dependência de
drogas na adolescência e, principalmente, na idade adulta
(9 a 40%). Discute-se, ainda, se o TDAH por si só é um fator
de risco para o abuso ou dependência de drogas na adolesc
ência. Sabe-se que é muito freqüente a comorbidade de
TDAH e transtorno de conduta, e que o transtorno de
conduta associa-se claramente a abuso/dependência de
drogas. Desta forma, é possível que o abuso/dependência
de drogas ocorra com mais freqüência num subgrupo de
adolescentes com TDAH que apresentam conjuntamente
transtorno de conduta. Em outras palavras, o fator de risco
não seria o TDAH em si, mas sim a comorbidade com
transtorno de conduta. Portanto, esta ainda é uma questão
de pesquisa em aberto3
Procedimentos para a avaliação diagnóstica no
consultório pediátrico
O pediatra é o profissional de saúde que acompanha
o paciente longitudinalmente, tendo a possibilidade de
identificar precocemente sinais e sintomas que possam
sugerir TDAH. Diversos estudos têm apontado para uma
prevalência semelhante de TDAH em consultório pediátrico
àquela encontrada em consultórios psiquiátricos44.
A base do diagnóstico está formada pela história, observa
ção do comportamento atual do paciente e relato dos pais
e professores sobre o funcionamento da criança nos diversos
ambientes que freqüenta. Em relação à fonte para a
coleta informações, sabe-se que existe baixa concordância
entre informantes (criança, pais e professores) sobre a
saúde mental de crianças. Estas normalmente subinformam
sintomas comportamentais e apresentam baixa concordância
teste-reteste para os sintomas de TDAH. Os pais parecem
ser bons informantes para os critérios diagnósticos do
transtorno. Os professores tendem a superinformar os
sintomas de TDAH, principalmente quando há presença
concomitante de outro transtorno disruptivo do comportamento.
Com adolescentes, a utilidade das informações dos
professores diminui significativamente, na medida em que
o adolescente passa a ter vários professores (currículo por
disciplinas) e cada professor permanece pouco tempo em
cada turma, o que impede o conhecimento específico de
cada aluno. Pelo exposto, o processo de avaliação diagnóstica
envolve necessariamente a coleta de dados com os pais,
com a criança e com a escola3.
A história clínica pregressa sobre o comportamento é
decisiva para a definição diagnóstica, já que apenas um
reduzido percentual de pacientes apresenta os sinais e
sintomas característicos de TDAH durante o atendimento. É
fundamental a lembrança de que a ausência de sintomas no
consultório médico não exclui o diagnóstico. Essas crianças
são freqüentemente capazes de controlar os sintomas com
esforço voluntário, ou em atividades de grande interesse.
Por isso, muitas vezes, conseguem passar horas na frente
do computador ou do videogame, mas não mais do que
alguns minutos na frente de um livro em sala de aula ou em
casa3.
Uma das queixas mais freqüentes no consultório pediá-
trico é a falta de concentração e/ou hiperatividade apenas
no ambiente escolar, o que sugere muito mais uma dificuldade
específica de aprendizado do que um transtorno da
atenção. Uma história social e familiar detalhada é de
extrema importância45. O pediatra deve estar atento para
a história perinatal, pois inúmeras pesquisas apontam para
uma maior prevalência de TDAH em crianças pré-termo e de
baixo peso ao nascer. O acompanhamento cuidadoso desse
grupo de risco é importante para a identificação precoce de
sinais e sintomas que possam orientar para um possível
diagnóstico de TDAH46.
De uma forma didática, podemos resumir a “história
clássica” de TDAH na Tabela 2.
Na prática clínica pediátrica, apenas a impressão geral
sobre o paciente não permite que se estabeleça ou descarte
o diagnóstico. O pouco tempo de consulta, associado com
outras queixas clínicas agudas, podem limitar a avaliação
mais precisa. É recomendado que, em casos de algum
comportamento referido ou observado que esteja comprometendo
o funcionamento do paciente na escola e/ou em
casa, o pediatra dedique uma consulta para colocar foco na
avaliação do desenvolvimento do paciente.
Além da história clínica, escalas de sinais e sintomas de
TDAH e de comportamento têm seu uso consagrado, embo-
Transtorno de déficit de atenção/hiperatividade – Rohde LA e Halpern R
Jornal de Pediatria - Vol. 80, Nº2(Supl), 2004 S67
ra não sejam empregadas rotineiramente pelo pediatra. Um
instrumento desenhado para ser utilizado na observação de
comportamento por professores (por exemplo, a Escala de
Pontuação de Conners para Professores)47 pode ser bastante
útil na coleta de informações. Levine48 desenvolveu um
conjunto de questionários para utilização por pediatras que
incorpora questões sobre atenção e comportamento, tendo
como objetivo sistematizar a coleta de informação e oferecer
um detalhado perfil das características de atenção da
criança. O pediatra, em sua avaliação, não deve perder de
vista o aspecto do desenvolvimento da criança, que vai além
da vulnerabilidade biológica para TDAH. As interações da
criança com o meio ambiente e sua família podem contribuir
de forma decisiva para o diagnóstico, além de ser determinantes
da qualidade e do sucesso da intervenção49.
Ainda em relação a avaliações complementares, avalia
ções auditivas e visuais são fundamentais, já que déficits
nessas funções sensoriais podem determinar importantes
dificuldades atencionais e hiperatividade. A avaliação neurol
ógica é relevante para a exclusão de patologias neuroló-
gicas que possam mimetizar o TDAH e, muitas vezes, é
valiosa como reforço para o diagnóstico. Os dados provenientes
do exame neurológico evolutivo são importantes50.
No que tange à testagem psicológica, a Wechsler Intelligence
Scale for Children51 permite uma avaliação cognitiva da
criança, sendo útil no diagnóstico diferencial com retardo
mental. Outras condições prevalentes, como síndrome do
X-frágil, também devem ser descartadas, visto que esta
patologia pode causar problemas de atenção, hiperatividade
e impulsividade. Outros testes neuropsicológicos (por
exemplo, o Wisconsin Cart-Sorting Test, Continuous Performance
Test - CPT, ou o STROOP Test), assim como exames
de neuroimagem (tomografia, ressonância magnética, ou
SPECT cerebral), também fazem parte do ambiente de
pesquisa, e não do clínico41,52.
Evolução
Antigamente, acreditava-se que todas as crianças com
o transtorno superavam os sintomas (“amadureciam”) com
a chegada da puberdade. Entretanto, estudos prospectivos
recentes que seguiram crianças com TDAH mostram uma
persistência do diagnóstico em até cerca de 70-80% dos
casos na adolescência inicial a intermediária53,54. Estimativas
conservadoras documentam que cerca de 50% dos
adultos diagnosticados como tendo TDAH na infância seguem
apresentando sintomas significativos associados a
prejuízo funcional. Ao longo do desenvolvimento, diminui a
hiperatividade, restando freqüentemente déficits atencionais
e impulsividade, especialmente cognitiva (agir antes
de pensar)54.
Ao longo do desenvolvimento, o TDAH está associado
com um risco aumentado de baixo desempenho escolar,
repetência, expulsões e suspensões escolares, relações
difíceis com familiares e colegas, desenvolvimento de ansiedade,
depressão, baixa auto-estima, problemas de conduta
e delinqüência, experimentação e abuso de drogas
precoces, acidentes de carro e multas por excesso de
velocidade, assim como dificuldades de relacionamento na
vida adulta, no casamento e no trabalho24. Entretanto,
como já foi mencionado, parte dessa evolução pode estar
associada à presença da comorbidade com transtorno de
conduta, e não só ao TDAH.
Tratamento
O tratamento do TDAH envolve uma abordagem múltipla,
englobando intervenções psicossociais e psicofarmacol
ógicas. Recentemente, o subcomitê sobre TDAH da Academia
Americana de Pediatria publicou diretrizes para o
pediatra clínico sobre o tratamento do transtorno55. Nessas
diretrizes, são enfatizados cinco princípios básicos:
1) O pediatra deve estabelecer um programa de tratamento
que reconheça o TDAH como uma condição crônica.
2) O pediatra, em conjunto com os pais, a criança e a
escola, deve especificar os objetivos a serem alcançados
em termos de evolução do tratamento para guiar o
manejo.
3) O pediatra deve recomendar o uso de medicação estimulante
e/ou tratamento comportamental quando apropriado
para melhorar sintomas-alvo em crianças com
TDAH.
4) Quando o manejo selecionado não atingir os objetivos
propostos, o pediatra deve reavaliar o diagnóstico original,
verificar se foram usados todos os tratamentos
apropriados, a aderência a tratamento e a presença de
comorbidades.
5) O pediatra deve sistematicamente prover um retorno
para a criança com TDAH, monitorando objetivos propostos
e eventos adversos através de informações
obtidas com a criança, a família e a escola.
No âmbito das intervenções psicossociais, é fundamental
que o pediatra possa educar a família sobre o transtorno,
através de informações claras e precisas. Um exemplo de
literatura informativa para famílias pode ser encontrado em
Rohde & Benczick56. Muitas vezes, é necessário um programa
de treinamento para os pais, com ênfase em interven-
ções comportamentais, a fim de que aprendam a manejar
os sintomas dos filhos. É importante que eles conheçam as
Tabela 2 - História clássica de TDAH
Lactente “Bebê difícil”, insaciável, irritado, de difícil
consolo, maior prevalência de cólicas, dificuldades
de alimentação e sono.
Pré-escolar Atividade aumentada ao usual, dificuldades
de ajustamento, teimoso, irritado e
extremamente difícil de satisfazer.
Escola elementar Incapacidade de colocar foco, distração,
impulsivo, desempenho inconsistente, presen
ça ou não de hiperatividade.
Adolescência Inquieto, desempenho inconsistente, sem
conseguir colocar foco, dificuldades de
memória na escola, abuso de substância,
acidentes.
Transtorno de déficit de atenção/hiperatividade – Rohde LA e Halpern R
S68 Jornal de Pediatria - Vol. 80, Nº2(supl), 2004
melhores estratégias para o auxílio de seus filhos na
organização e no planejamento das atividades (por exemplo,
essas crianças precisam de um ambiente silencioso,
consistente e sem maiores estímulos visuais para estudar).
Além disso, esses programas devem oferecer treinamento
em técnicas específicas para dar os comandos, reforçando
o comportamento adaptativo social e diminuindo ou eliminando
o comportamento desadaptado (por exemplo, atrav
és de técnicas de reforço positivo)55.
Intervenções no âmbito escolar também são importantes.
Nesse sentido, idealmente, os professores deveriam
ser orientados para a necessidade de uma sala de aula bem
estruturada, com poucos alunos. Rotinas diárias consistentes
e ambiente escolar previsível ajudam essas crianças a
manter o controle emocional. Estratégias de ensino ativo,
que incorporem a atividade física com o processo de aprendizagem,
são fundamentais. As tarefas propostas não devem
ser demasiadamente longas e necessitam ser explicadas
passo a passo. É importante que o aluno com TDAH
receba o máximo possível de atendimento individualizado.
Ele deve ser colocado na primeira fila da sala de aula,
próximo à professora e longe da janela, ou seja, em local
onde ele tenha menor probabilidade de distrair-se. Muitas
vezes, crianças com TDAH precisam de reforço de conteúdo
em determinadas disciplinas. Isso acontece porque elas já
apresentam lacunas no aprendizado no momento do diagn
óstico, em função do TDAH. Outras vezes, é necessário um
acompanhamento psicopedagógico centrado na forma do
aprendizado, como, por exemplo, nos aspectos ligados à
organização e ao planejamento do tempo e das atividades.
O tratamento reeducativo psicomotor pode estar indicado
para melhorar o controle do movimento3,41.
Em relação às intervenções psicossociais centradas na
criança ou no adolescente, a modalidade psicoterápica mais
estudada e com maior evidência científica de eficácia para
os sintomas centrais do transtorno (desatenção, hiperatividade,
impulsividade), bem como para o manejo de sintomas
comportamentais comumente associados (oposição, desafio,
teimosia) é a cognitivo-comportamental, especialmente
os tratamentos comportamentais (para uma revisão mais
aprofundada sobre o assunto, ver Knapp et al.57). Dentre os
tratamentos comportamentais, o treinamento parental parece
ser a modalidade mais eficaz. Entretanto, os resultados
recentes do MTA (ensaio clínico multicêntrico elegantemente
desenhado que acompanhou 579 crianças com TDAH por
14 meses, divididas em quatro grupos: tratamento apenas
medicamentoso, apenas psicoterápico comportamental com
os crianças e orientação para os pais e professores, abordagem
combinada e tratamento comunitário) demonstram
claramente uma eficácia superior da medicação nos sintomas
centrais do transtorno quando comparada à abordagem
psicoterápica e ao tratamento comunitário. A abordagem
combinada (medicação + abordagem psicoterápica
comportamental com as crianças e orientação para os pais
e professores) não resultou em eficácia maior nos sintomas
centrais do transtorno quando comparada à abordagem
apenas medicamentosa58. A interpretação mais cautelosa
dos dados sugere que o tratamento medicamentoso adequado
é fundamental no manejo do transtorno.
Em relação às intervenções psicofarmacológicas, a literatura
claramente apresenta os estimulantes como as
medicações de primeira escolha para o transtorno59. Existem
mais de 150 estudos controlados, bem conduzidos
metodologicamente, demonstrando a eficácia desses fármacos60.
No Brasil, o único estimulante encontrado no
mercado é o metilfenidato. A dose terapêutica normalmente
se situa na faixa de 20 a 60 mg/dia. Como a meia-vida do
metilfenidato é curta (de 3 a 4 horas), geralmente pode-se
utilizar o esquema de administração de três doses por dia:
uma de manhã, outra ao meio-dia e uma última ao final da
tarde. Isso é especialmente importante naqueles pacientes
com tarefas que requerem demanda atencional no final do
dia. Alguns pacientes não toleram a terceira dose, apresentando
insônia importante com esse esquema. Esses podem
ser candidatos a receber a medicação duas vezes ao dia. Em
alguns desses casos, a associação com clonidina pode ser
benéfica61. Duas formulações de efeito prolongado devem
estar disponíveis no Brasil brevemente, permitindo uma
única tomada ao dia. Uma delas tem liberação em dois
pulsos, mimetizando o esquema de metilfenidato de curta
ação dado duas vezes ao dia. A outra é uma formulação de
metilfenidato de liberação prolongada (sistema OROS),
com duração de efeito de até 12 horas. A inovadora
engenharia de cápsula do produto permite uma liberação
constante, evitando variações da concentração plasmática.
Cerca de 70% dos pacientes com TDAH respondem adequadamente
aos estimulantes, com redução de pelo menos
50% dos sintomas básicos do transtorno, e os toleram
bem60. Os eventos adversos mais freqüentemente associados
ao uso de estimulantes são: perda de apetite, insônia,
irritabilidade, cefaléia e sintomas gastrointestinais60. São
aspectos controversos em relação ao uso de metilfenidato:
a) interferência no crescimento – estudos recentes têm
demonstrado que o uso de metilfenidato não altera significativamente
o crescimento (adolescentes com TDAH tratados
e não-tratados com metilfenidato chegam ao final da
adolescência com alturas similares62); b) potencial de
abuso do metilfenidato – uma meta-análise recente demonstra
claramente uma prevalência significativamente
maior de uso abusivo/dependência de drogas em adolescentes
com TDAH que não foram tratados com estimulantes
quando comparados a jovens com o transtorno tratados
com estimulantes63 (entretanto, vários estudos têm sugerido
a possibilidade de uso inadequado dos estimulantes por
pessoas não-portadoras do transtorno); c) tempo de manuten
ção do tratamento – as indicações para os chamados
“feriados terapêuticos” (fins de semana sem a medicação)
ou para a suspensão da medicação durante as férias
escolares são controversas. A pausa no uso de metilfenidato
nos fins de semana talvez possa ter indicação naquelas
crianças em que os sintomas causam prejuízos mais intensos
na escola, ou naqueles adolescentes em que o controle
do uso de álcool ou de outras drogas ilícitas é difícil nos fins
de semana64. A indicação para a suspensão parece ocorrer
quando o paciente apresenta um período de cerca de 1 ano
assintomático, ou quando há melhora importante da sintomatologia.
Suspende-se a medicação para a avaliação da
necessidade de continuidade de uso.
Transtorno de déficit de atenção/hiperatividade – Rohde LA e Halpern R
Jornal de Pediatria - Vol. 80, Nº2(Supl), 2004 S69
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Mais de 25 estudos apontam a eficácia dos antidepressivos
tricíclicos (ADT) no TDAH. Novamente, a maioria dos
estudos restringe-se a crianças em idade escolar60. Clinicamente,
os ADT são indicados nos casos em que não há
resposta aos estimulantes e na presença de comorbidade
com transtornos de tique ou enurese. Em relação ao uso de
ADT, merecem destaque os seguintes aspectos: a) dosagem
– a dosagem adequada de imipramina situa-se na faixa
entre 2 e 5 mg/kg/dia (é prática comum no nosso meio a
utilização de subdosagem de ADT para o tratamento de
crianças); b) efeitos cardiotóxicos – existem, na literatura
mundial, alguns relatos de morte súbita em crianças em uso
de desipramina, embora muito provavelmente essas mortes
não se relacionem diretamente ao uso da medicação.
Entretanto, por cautela, deve-se sempre monitorizar, atrav
és de eletrocardiograma, qualquer criança recebendo ADT,
antes e durante o tratamento65.
Alguns estudos também demonstram a eficácia de
outros antidepressivos no TDAH, principalmente a bupropiona.
A dosagem de bupropiona utilizada é de 1,5 a 6
mg/kg/dia, divididos em duas ou três tomadas; doses acima
de 450 mg/dia aumentam muito o risco de convulsões, que
é a principal limitação para sua utilização. Seus principais
efeitos colaterais são agitação, boca seca, insônia, cefaléia,
náuseas, vômitos, constipação e tremores66.
Recentemente, um estudo de meta-análise sobre o
uso da clonidina no TDAH encontrou um efeito positivo
nos sintomas: sua efetividade pode ser comparada à dos
antidepressivos tricíclicos67. Seu uso é indicado quando
houver presença de comorbidades que contra-indiquem o
uso dos estimulantes ou quando estes não forem tolerados.
As doses utilizadas situam-se entre 0,03 e 0,05
mg/kg/dia, e a principal contra-indicação é a preexistência
de distúrbios da condução cardíaca, devido aos seus
efeitos colaterais relacionados com alterações cardiovasculares61.
Entretanto, clinicamente, ela tem sido associada
aos estimulantes, principalmente nos casos em que
o uso isolado dos últimos produz alterações do sono ou
rebote sintomatológico no final do dia.
Uma nova opção farmacológica para o tratamento do
TDAH recentemente aprovada pelo Food and Drug Administration
(FDA) nos Estados Unidos, a atomoxetina,
também deve estar disponível no Brasil em breve. A
atomoxetina é um fármaco não-estimulante, sendo um
potente inibidor seletivo da recaptura de noradrenalina e
possuindo baixa afinidade por outros receptores e neurotransmissores.
Tem seu pico plasmático em 1 a 2 horas,
com uma meia-vida ao redor de 5 horas. Sua dosagem
media é de 1,4 mg/kg/dia. Estudos clínicos indicam que
se mantém eficaz mesmo com uma única tomada diária.
Até o momento, a atomoxetina foi estudada em cerca de
2.500 crianças e adolescentes com TDAH em estudos
abertos e controlados (quatro estudos). Em todos os
estudos, a medicação foi marcadamente superior ao
placebo na redução dos sintomas básicos do TDAH e
mostrou-se segura e bem tolerada, com descontinuação
do uso por efeitos adversos em menos de 5% dos casos68.
Transtorno de déficit de atenção/hiperatividade – Rohde LA e Halpern R
S70 Jornal de Pediatria - Vol. 80, Nº2(supl), 2004
Correspondência:
Luis Augusto Rohde
Serviço de Psiquiatria da Infância e Adolescência
Hospital de Clínicas de Porto Alegre – 4o andar
Rua Ramiro Barcelos, 2350
CEP 90035-003 - Porto Alegre, RS
Fone/fax: (51) 3321.3945
E-mail: lrohde@terra.com.br
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