sábado, 5 de dezembro de 2009

http://dcc.unesc.net/sulcomp/05/Art072SulComp2005.pdf

Software Educacional para o Auxílio no Fazer Pedagógico de
Professores que Trabalham com Crianças Hiperativas
Ariane Muniz Branco1, Afonso Alberto Fernandes de Oliveira1, Madalena Pereira
da Silva2
1 Faculdades Integradas da Rede de Ensino UNIVEST. Acadêmicos do curso de Ciência
da Computação – Lages – SC – Brasil.
2 Faculdades Integradas da Rede de Ensino UNIVEST.Professora do curso de Ciência
da Computação – Lages – SC – Brasil.
{arianebranco,afonsoalberto}@yahoo.com.br, madalena@inf.ufsc.br
Abstract. This article presents a software that has for main objective to
assist to the professors in its to make pedagogical, so that they can develop
its work with children in the pertaining to school age, with educative
necessities special, in specific the children who possess Upheaval of Deficit
of Atenção/Hiperatividade (TDAH).
Resumo. Este artigo apresenta um software que tem por objetivo principal
auxiliar aos professores no seu fazer pedagógico, para que possam
desenvolver seu trabalho com crianças na idade escolar, com necessidades
educativas especiais, em específico às crianças que possuem Transtorno de
Déficit de Atenção/Hiperatividade (TDAH).
Palavras-Chaves: Crianças, Hiperatividade, Software.
1. Introdução
Este trabalho teve o propósito de desenvolver um software de Auxílio
Educacional para professores trabalharem exclusivamente com crianças hiperativas.
Pois, segundo DOGNINI (2002, p.03), softwares educacionais auxiliam no
desenvolvimento e no auto-aprendizado do aluno nas diversas áreas disponíveis, além
de elevar o nível de aprendizado como um todo, pois é um complemento muito
importante do planejamento pedagógico de uma instituição educacional.
A hiperatividade está tornando-se cada vez mais comum em crianças na idade
escolar que em geral estão associados a dificuldades na escola e no relacionamento com
demais crianças, pais e professores, o qual nos anos anteriores não era diagnosticado,
nem muito comentado. Onde atualmente já se tem maior interesse por este assunto, pois
durante o desenvolvimento deste software encontrou-se vários trabalhos correlatos,
como: [MARIOTTI, L. Software de Auxílio ao Diagnóstico para Crianças Hiperativas.
2002], [MESQUITA et al. Criança Hiperativa:Escola Hiperligada, 2004], entre outros.
Estas crianças apresentam distúrbios que é caracterizado pela falta de atenção e
de capacidade de se concentrar e planejar, que pode ou não estar associada a uma
agitação agressiva ou à impulsividade para agir (REVISTA ISTO É, 2004).
A escola é o local propício para se detectar o indivíduo hiperativo, pois é no diaa-
dia escolar que as questões comportamentais se tornam mais visíveis (REVISTA
APRENDER, 2000). Por isso o interesse do desenvolvimento de um software
educacional para crianças no processo de ensino-aprendizagem, pois é neste momento
que as crianças demonstram suas atitudes e reações mais visíveis. Ocorrendo assim o
desenvolvimento do software com o apoio dos professores e de técnicas específicas para
a elaboração das atividades do software, sendo todas estudadas e analisadas, utilizando
vários materiais bibliográficos direcionadas para a hiperatividade.
À medida que a escola, pais, alunos e professores vão se familiarizando com sua
realidade, respeitando as particularidades, indiferenças e necessidades dos alunos,
resultará numa maior possibilidade de projetar o futuro cidadão na construção do seu
meio social, gerando oportunidades a cada indivíduo, garantindo a cidadania a todos.
2. Justificativa
A hiperatividade está sendo um problema muito freqüente nas escolas, pois é o
local onde mais é identificado pela dificuldade dos professores em alfabetizarem estas
crianças, pelo fato de não prestarem atenção às lições, serem impacientes, não ficarem
sentados quietos e, além disso, atrapalharem seus colegas. Onde se exige dos mesmos
conter uma grande quantidade de informações e de um acompanhamento para verificar
se realmente é doença ou dificuldade de aprendizagem, inquietação que essas crianças
possuem. Por isso a necessidade de oferecer aos educadores ferramentas para facilitar
seu trabalho. Para que a criança possa ser tratada de uma forma correta tentando
amenizar seus problemas, suas dificuldades e para que futuramente não lhe ocorra
conseqüências graves como o uso de drogas, depressão, problemas de relacionamentos,
defasagem de aprendizagem na escola em relação aos outros colegas e etc.
Para avaliar um aluno Hiperativo não deve deixar-se levar por um sistema
padrão de avaliação, mas compete a cada professor saber a situação social do qual seu
aluno faz parte, daí a importância do embasamento teórico referente à Hiperatividade.
Como não temos um diagnóstico preciso e um estudo mais aprofundado para
saber até que ponto a criança é realmente hiperativa, é fundamental o acompanhamento
dos pais, professores e profissionais da área, bem atualizados, orientados e entendidos
do assunto, utilizando as tecnologias e recursos avançados como softwares educacionais
específicos, testes, terapias e se necessário medicamentos, para que possam fazer um
tratamento coerente e adequado.
3. Importância
O ambiente escolar torna-se muitas vezes um lugar de imposição, tortura e
descontentamento, pois ensinar e transmitir conhecimento são metas da escola, mas na
verdade a escola tem como finalidade o papel de educar e preparar o conjunto de
diversas crianças com suas particularidades a desenvolver seu potencial singular e único
para assim se sentirem importantes, capazes e úteis no meio social.
Portanto a hiperatividade vem sendo um tema muito debatido na atualidade, mas
que nas escolas ainda ocorre certa defasagem no que diz respeito a ferramentas de
auxílio para professores em alfabetizar uma criança hiperativa nos anos iniciais. O que
de certa forma é muito importante que escolas (professores, diretores) se preocupem
com esta necessidade, pois é na escola juntamente com a educação familiar que estas
crianças se tornarão os futuros cidadãos.
A importância deste projeto é garantir uma ferramenta que disponibilize ao
professor informações e conhecimentos de como deve agir e reagir com uma criança
hiperativa, como identificá-la e educá-la utilizando ferramentas específicas.
4. Metodologia
A realização do software deu-se início pelo interesse de auxiliar professores que
atuam com crianças hiperativas, onde se realizou estudos e pesquisas sobre o assunto e
posteriormente a modelagem do software, a qual utilizou a metodologia UML para seu
desenvolvimento. Com o auxílio da ferramenta Rational Rose para a construção dos
diagramas, como o de caso de uso demonstrado na (Figura 1).
Figura 1 – Diagrama de casos de uso.
Após a modelagem iniciou-se o desenvolvimento do software, sendo codificado
no ambiente delphi com auxílio do flash, contendo um banco de dados, demonstrando
assim os resultados das atividades referentes à hiperatividade realizados pelos alunos, de
uma forma descontraída e atrativa, utilizando várias técnicas para atrair uma criança
hiperativa, resultando no sucesso do aprendizado do mesmo. Onde foram abordadas
formas para prover ao professor a possível identificação de uma criança hiperativa,
através de testes e informações contidas no próprio sistema, estas informações além de
estarem contidas no sistema, o professor tem a opção de cadastrar novos conteúdos se
achar necessário; também as atividades disponibilizadas são específicas de acordo com
os padrões determinados pela Secretaria da Educação, tais como: atividades de
matemática, português, história, geografia e ciências, de uma forma, possuindo
animação, sons, imagens, interatividade e incentivos para procedimentos das atividades
independente da resposta.
Portanto, a ênfase deste projeto é tentar ajudar professores, crianças hiperativas e
pais, há desvendar um pouco sobre este mundo complexo e confuso da hiperatividade,
que ainda encontra grandes dificuldades de apoio como nas escolas.
5. Testes
O Software Educacional para o Auxílio no aprendizado de Crianças Hiperativas
demonstrou-se eficiente. A obtenção dos testes foram aplicados na E.E.B Mauro
Gonçalves Farias de São José do Cerrito, durante o mês de abril até junho, com alunos
da faixa etária de 7 a 9anos.
Os testes foram realizados por etapas conforme o desenvolvimento do software.
Onde foi testado com um aluno hiperativo e também com os seus demais colegas que
não possuem o comportamento.
Conforme os professores o aluno hiperativo correspondeu ao esperado, realizou
as atividades com atenção e concentração, obtendo produtividade no decorrer dos testes.
Pois com a utilização do software o trabalho dos professores foi facilitado, pois
anteriormente o aluno hiperativo dificultava a execução das atividades dos professores.
Nos testes, com o computador, além de o aluno fazer todas as suas atividades, o mesmo
queria ajudar os outros colegas, realizando assim um aprendizado em conjunto.
6. Conclusão
Com o desenvolvimento deste trabalho, chegou-se a conclusão que o software
proposto como auxílio educacional para o aprendizado de crianças hiperativas é algo
inovador, de grande importância, pois foi possível constatar que é uma área muito
relevante que merece ser aprofundada, pois os professores necessitam de apoio
tecnológico na área da educação, o que ainda é muito restrito.
O software foi disponibilizado para que o professor possa obter conhecimentos e
ferramentas de como trabalhar com estas crianças, tendo em vista suas peculiaridades,
possibilitando um rendimento escolar mais eficaz, consciente e humano. O objetivo do
desenvolvimento do sistema foi divulgar e disponibilizar ferramentas no processo de
ensino-aprendizagem aos professores, pois toda ferramenta destinada para fins didáticos
possui grande importância para o desenvolvimento do conhecimento dos alunos.
Vale a pena ressaltar que não temos um diagnóstico preciso e um estudo mais
aprofundado para saber até que ponto a criança é realmente hiperativa, por isso é
fundamental o acompanhamento dos pais, professores e profissionais da área, bem
atualizados, orientados e entendidos do assunto, pois o sistema proposto é apenas uma
ferramenta auxiliar e que não solucionará por si só os problemas.
Entende-se que o fazer pedagógico dos educadores têm um desafio de se
preocupar em levar seu aluno especial a compreender o espaço escolar, no sentido de se
tornar apto para o enfrentamento dos obstáculos do dia-a-dia, ser capaz de criar,
inventar, sonhar e sentir-se útil, independente de suas diferenças e particularidades.
7. Referências Bibliográficas
BRAGA, R. Hiperatividade Mitos e Verdades. Revista Aprender, Curitiba, nº 02, p.30-
36, set/out, 2000.
DOGNINI, M. Shell Para Ensino De Linguagens Formais E Compiladores. (TCC I do
curso de Ciência da Computação), Universidade Do Vale Do Itajaí, 2002.
HIPERATIVIDADE. Disponível em: . Acesso em:
25 de setembro de 2004.
MARIOTT, L. Software de Auxílio ao Diagnóstico para Crianças Hiperativas. (TCC I
do curso de Ciência da Computação), Faculdades Integradas da Rede de Ensino
Univest, 2002.
MESQUITA, S.; ALMEIDA, R.; OLIVEIRA, S. Criança Hiperativa:Escola Hiperligada
Child Hyperactive: Hyperconnection School. Disponível em:
na%20e%20Sonia%20Maria.U G.doc>. Acesso em: 27 de setembro de 2004.
TARANTINO, M. Travessuras da Mente, Revista Isto é, São Paulo, nº 1795, março,
2004.

http://www.efdeportes.com/efd62/atencao.htm

Comportamentos indicativos do transtorno de déficit de atenção e
hiperatividade em crianças: alerta para pais e professores


UNIFIEO - Centro Universitário FIEO
(Brasil)

Mônica Araujo
Sheila Aparecida Pereira dos Santos Silva
sheila.silva@uol.com.br








Resumo
Este trabalho consta de pesquisa bibliográfica sobre as características, causas, tratamento e orientações sobre como lidar com o Transtorno do Déficit de Atenção/Hiperatividade (TDAH) na infância. Sabe-se que, em geral se associa a dificuldades na escola e no relacionamento com as demais crianças, pais e professores. Os portadores não conseguem realizar os vários projetos que planejam e são tidos como "avoados", "vivendo no mundo da lua", geralmente "estabanados" e com o "bicho carpinteiro". A criança portadora de TDAH, nos demonstra com mais precisão as características da doença em idade escolar, e sendo assim, a compreensão do fenômeno TDAH, é importante para preparar o professor para lidar melhor com seus alunos e ser capaz de diferenciar a hiperatividade de um comportamento indisciplinado. Confirmamos pela literatura pesquisada que pessoas com TDAH passam boa parte de sua vida sendo consideradas incapazes, tendo sua auto-estima rebaixada apresentando dificuldades em relacionar-se socialmente. Acreditamos que as escolas ainda deixam muito a desejar, confundindo TDAH com indisciplina, má vontade, preguiça, má fé. O próprio amadurecimento do nosso conhecimento através da realização da pesquisa evidenciou que a ação pedagógica do professor não pode ser definida isoladamente senão em contato com médicos e terapeutas que fazem o tratamento da criança hiperativa e/ou desatenta, uma vez que condutas diferenciadas devem ser assumidas em cada caso particular. A partir desta pesquisa, sugerimos que poderiam ser veiculados através dos meios de comunicação orientações sobre o TDAH e paralelamente a isto, serem programados cursos, palestras sobre TDAH, voltada para professores (principalmente do ensino fundamental), pais (de indivíduos com TDAH) e interessados em geral.
Unitermos: Hiperatividade. TDAH. Déficit de aprendizagem. Hipercinesia. ADD. ADHD.

Abstract
The Attention Deficit Disorder Hyperactivity (ADHD) in the childhood is generally related to the difficulties at the school and in the relationship with other children, parents and teachers. The carriers can't accomplish the several projects that they plan and they seemed to be not paying attention, mooning about, generally they are clumsy and can't stop. The child that carriers ADHD, shows us the characteristics of this disease more precisely at elementary school age and thus, in this work we looked for understanding the ADHD phenomenon, verifying the possibility to prepare the teacher that interacts with these children to work better with his/her students and to be able to know the difference between hyperactivity and undisciplined behavior. This work consists of a literature revision and as a research source we used Internet sites, summaries of educational conferences, books and encyclopedias that pointed to the theme here discussed. We confirmed, via the researched literature, that people that carrier ADHD are considered unable in a big part of their lives, they decrease their self-esteem and have difficulties in the social relationship. We believe that the schools are still far from our wishes, they still confuse ADHD with bad behavior, bad will, laziness, faithlessness. The growth of our knowledge through the accomplishment of the research, evidenced that the teacher's pedagogic action can not be defined separately, but with the doctors and therapists that work with the child that carriers ADHD, because each case has its own treatment. Starting from this research, we suggest that we could use the media to give orientations about ADHD, besides to scheduling curses and presentations about it, all oriented to the teachers (specially in the elementary school), parents (who has children that carriers ADHD) and all others who are interested on it.
Keywords: Hyperactivity. Deficit of learning. ADD (Attention Deficit Disorder). ADHD (Attention Deficit Disorder Hyperactivity).


http://www.efdeportes.com/ Revista Digital - Buenos Aires - Año 9 - N° 62 - Julio de 2003

1 / 1

Introdução

No cotidiano escolar o professor depara-se com uma série de dificuldades. Podemos mencionar questões financeiras, problemas no preparo profissional, falta de reconhecimento da profissão por parte de governantes e mesmo da clientela, dificuldade de aprendizagem dos alunos, questões comportamentais, entre outras.

Entendendo que o professor de Educação Física está inserido neste contexto, que tem como princípio fundamental trabalhar o movimento respeitando as individualidades e limitações de seus alunos, e sabendo que cada aluno é detentor de características específicas no seu "eu", buscamos compreender neste trabalho o fenômeno TDAH, verificando possibilidade de preparar o professor que atua com estas crianças para ser capaz de diferenciar a hiperatividade de um comportamento indisciplinado.

Os sintomas da indisciplina e da hiperatividade são semelhantes, mas há diferenças comportamentais que diferenciam a hiperatividade.

A criança portadora do TDAH, nos demonstra com mais precisão as características da doença em idade escolar. O profissional da educação é um dos mais indicados para encaminhar crianças para um diagnóstico especializado deste problema devido à sua convivência cotidiana com a criança em situações grupais. Mediante a constatação do problema, o educador deve informar aos pais orientando qual o procedimento a ser seguido.

Esta pesquisa visa identificar os comportamentos indicativos da hiperatividade de forma a alertar pais e professores sobre a necessidade de identificá-los e encaminhá-los para tratamento especializado. Metodologia

O trabalho consta de uma revisão da literatura sobre os possíveis indicadores do distúrbio da hiperatividade que possam ser detectados no comportamento dos alunos, dando condições ao professor para encaminhá-los a uma orientação especializada.

Foram utilizados, como fonte de pesquisa, sites da Internet buscando como palavras chave: Hiperatividade, TDAH, déficit de aprendizagem, hipercinesia, ADD (attencion deficit disorder), ADHD (attencion deficit disorder hyperactivity), resumos de conferências educacionais, livros e enciclopédias que remetiam-se ao tema, e a escolha de uma maior quantidade de materiais nacionais serviu para ilustrar que o transtorno de déficit de atenção e hiperatividade, no Brasil, tem se fundamentado cada vez mais com uma maior significância. O critério para a escolha dos textos referendados na pesquisa foi o de comparação por nível de significância.


Resultados

Transtorno do Déficit de Atenção/Hiperatividade (TDAH)

1. Características

O TDAH é uma doença que afeta de 3 a 5 % da população escolar infantil , comprometendo o desempenho, dificultando as relações interpessoais e provocando baixa auto-estima. (SMITH e STRICK, 2001).

As crianças com TDAH são freqüentemente acusadas de "não prestar atenção", mas na verdade elas prestam atenção a tudo. O que não possuem é a capacidade para planejar com antecedência, focalizar a atenção seletivamente e organizar respostas rápidas.

O TDAH é um problema comum e se caracteriza por dificuldades em manter a atenção, inquietação acentuada (por vezes hiperatividade) e impulsividade. É também chamado de DDA (Disfunção de Déficit de Atenção).

O TDAH na infância, dos 6 aos 10 anos, em geral se associa a dificuldades na escola e no relacionamento com as demais crianças, pais e professores. Os portadores não conseguem realizar os vários projetos que planejam e são tidos como "avoados", "vivendo no mundo da lua", geralmente "estabanados" e com o "bicho carpinteiro". Muitas crianças tem um comportamento desafiador e opositivo associado, não respeitam limites e enfrentam ativamente os adultos.

É considerado também como um distúrbio biopsicossocial, ou seja, parece haver fortes fatores genéticos, biológicos, sociais e vivênciais, que contribuem para a intensificação desse problema. O TDAH seria, para o portador, uma maneira diferente de pensar, ocasionando graves dificuldades de relacionamento.

A quantidade e o ritmo de movimentos acima do normal, também causa dificuldades. A movimentação da criança é tanta que ela precisa ser vigiada o tempo todo, pois corre riscos de se envolver em situações perigosas. A criança hiperativa tem mais energia e menos necessidade de sono e repouso.

Geralmente os hiperativos, quando bebês, se mexem muito durante o sono, são estabanados quando começam a andar, podem apresentar um retardo na fala e trocam as letras por um tempo maior que o normal, porém apenas esses sintomas não são suficientes para a definição do quadro de hiperatividade.

Na escola é que a criança hiperativa vai demonstrar as características que definem a doença, como: dificuldade em se concentrar; não conseguir ficar envolvida com uma coisa só; movimentar-se e conversar constantemente. Um outro sintoma é a impulsividade, comportamento que se caracteriza por não pensar antes de agir podendo provocar situações perigosas, como atravessar a rua sem antes olhar.

As dificuldades na escola não surgem só pela falta de atenção, mas também por distúrbios viso-perceptivos.

Nessa síndrome a criança apresenta dificuldade em discriminar a direita da esquerda, em orientar-se no espaço, em fazer discriminações auditivas e em elaborar sínteses auditivas. Apresenta alterações de memória visual e auditiva. A outra característica importante é a má estruturação do esquema corporal. (GOLFETO, 1992, p. 12).

A difícil aprendizagem na escola agrava a hiperatividade: se a criança não prospera em seus afazeres, fica desmotivada e com a sua auto-estima abalada, sentindo frustração, ocasionando intensa excitação e intensa raiva, até mesmo maiores que as das crianças comuns.


2. Causas

Esse distúrbio é de origem genética (BASTOS, THOMPSON, MARTINEZ, 2000) e é causado pela pouca produção de Catecolaminas (adrenalina e noradrenalina), que é uma classe de neurotransmissores responsável pelo controle de diversos sistemas neurais no cérebro, incluindo aqueles que governam a atenção, o comportamento motor e a motivação. Uma visão de base neurológica para o TDAH é que baixos níveis de catecolaminas resultam em uma hipoativação desses sistemas. Portanto os indivíduos afetados não podem moderar sua atenção, seus níveis de atividade, seus impulsos emocionais ou suas respostas a estímulos no ambiente tão efetivamente quanto as pessoas com sistemas nervosos normais.

Nos anos 30, estudiosos observaram que drogas estimulantes (metilfenidato e pemolina) aumentavam o nível de catecolaminas no cérebro, normalizando temporariamente o comportamento de crianças hiperativas e com fraco controle dos impulsos (SMITH e STICK, 2001). Ao contrário do que algumas pessoas tem como verdade, os estimulantes atuam no cérebro inibindo as áreas responsáveis pela hiperatividade, ou seja, em vez de estimular, acabam acalmando a pessoa.

A causa também pode ser atribuída a um distúrbio bioquímico (decréscimo da produção e/ou liberação de catecolaminas), traumatismo de parto, doenças ou acidentes acontecidos no início do processo do desenvolvimento do sistema nervoso central. Entre outros fatores, pode-se mencionar uma severa privação sensorial e de estimulação no início do desenvolvimento da criança.

Como podemos ver, várias hipóteses explicam as causas da hiperatividade.

Embora a responsabilidade sobre a causa do TDAH geralmente caia sobre toxinas (compostos de natureza química variada, proteínas, paptídeo, lipídeo, glicoproteínas, etc., produzidas por bactérias, fungos, micoorganismos e mesmo plantas, que ao serem introduzidos no organismo humano, geralmente de forma incidental, podem desencadear respostas imunológicas em graus variados, eventualmente causando a morte), problemas no desenvolvimento, alimentação, hereditariedade, ferimento e malformação, as pesquisas mostram diferenças significativas nas estruturas e no funcionamento do cérebro de pessoas com TDAH, particularmente nas áreas do hemisfério direito do cérebro, no córtex pré-frontal e gânglios da base, corpo caloso e cerebelo.

Esses estudos estruturais e metabólicos somados a estudos genéticos, bem como a pesquisa sobre a reação às drogas, demonstram claramente que o TDAH é um transtorno neurobiológico. Apesar da intensidade dos problemas experimentados pêlos portadores variarem de acordo com suas experiências de vida, tem como fator determinante a genética.

A hiperatividade pode manifestar-se também como sintoma isolado, mas a incidência de comorbidades (ocorrência de dois ou mais problemas de saúde) em indivíduos portadores do TDAH é muito alta geralmente sendo acompanhada por outros problemas de saúde mental. (ROHDE E BENCZIK, 1999).

Tanto pode ocorrer em crianças de famílias com tendência a problemas psiquiátricos como em famílias normais.

Autores indicam uma maior incidência na população masculina. Segundo pesquisas recentes, a proporção meninos/meninas é no máximo de dois meninos para cada menina com TDAH. A razão da diferença na proporção de meninos/meninas entre os estudos antigos e recentes é simples: as meninas tendem a apresentar mais TDAH com predomínio de sintomas de desatenção; portanto, incomodam menos na escola e em casa do que os meninos, sendo então menos levadas à avaliação em serviços de saúde mental. (ROHDE & BENCZIK, 1999, p. 45).

Na visão de Smith e Strick esse parecer já não vigora, "...muitos especialistas acreditam que ambos os gêneros apresentam o mesmo risco.".

Nem sempre os pais admitem que o filho é hiperativo. "Muitos acham que a criança é esperta demais e, por isso, está sempre interessada em novidades", afirma Helena Samara, diretora da Escola Móbile, de São Paulo. "Além disso, eles acreditam que o tratamento com medicamentos pode tirar a espontaneidade do pequeno." Helena tem dois alunos nessa situação matriculados em suas turmas. Para um deles, a escola desenvolve sozinha um trabalho pedagógico intensivo, pois os pais não aceitam o diagnóstico. Em relação a isso, a escola pode ser um local privilegiado para a identificação do problema.

Muitos desses problemas de conduta acontecem com crianças, principalmente, pela falta de habilidades dos pais e professores (GOLDSTEIN, 1998). Embora algumas delas sejam gentis e simpáticas, a maioria apresenta-se desconfiada, agressiva, impopular entre os colegas e acaba se tornando, de certa forma, uma criança anti-social. Muitas vezes chegam a desenvolver hábitos mais graves, como mentir e roubar, devido ao excesso de repreensões e castigos (ROHDE & BENCZIK, 1999).

Há algum tempo atrás, pensava-se que os sintomas desse problema diminuiriam na adolescência, mas pesquisas (BASTOS; THOMPSON; MARTINEZ, 2000) mostram que a maioria das crianças chegam a maturidade com um padrão de problemas muito similar aos da infância e que, quando adultos experimentam dificuldades no trabalho, na comunidade e com seus familiares.

Acredita-se que com um diagnóstico e o tratamento correto, um grande número de problemas como: repetência escolar, abandono de estudos, depressão, distúrbios de comportamento, problemas vocacionais e de relacionamento, bem como o uso de drogas, podem ser adequadamente tratados e até mesmo evitados.


3. Critérios para diagnóstico

O distúrbio é caracterizado por comportamentos crônicos, com duração de no mínimo seis meses, que se instalam definitivamente antes dos sete anos.

Iniciando o diagnóstico, o médico procura observar o comportamento social da criança, suas atividades na escola e no lar, as influências do meio em sua conduta. Faz-se também exames para verificar se existe alguma doença no sistema nervoso central que exija tratamento. Alguns testes podem esclarecer problemas ligados à aprendizagem, envolvendo a percepção e a linguagem.

Os critérios listados abaixo são os critérios da Associação Americana de Psiquiatria utilizados oficialmente para a definição do diagnóstico de TDAH em crianças e adultos, tanto no Brasil como no resto do mundo.

O DSM IV (Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais) apresenta os sintomas que caracterizam os tipos de TDAH e a freqüência com que eles devem aparecer para que se possa definir a existência ou não do transtorno. Os sintomas devem ser constantes, com duração mínima de 6 meses e não estarem limitados a uma situação apenas.


3.1. TDAH tipo desatento - a pessoa deve apresentar, pelo menos, seis das seguintes características:

1.

não enxerga detalhes ou comete erros por falta de cuidado;
2.

dificuldade em manter a atenção;
3.

parece não ouvir quando se fala com ela;
4.

dificuldade em organizar-se;
5.

evita/não gosta de tarefas que exigem um esforço mental prolongado;
6.

freqüentemente perde os objetos necessários de uma atividade;
7.

distrai-se com facilidade;
8.

esquecimento nas atividades diárias.


3.2 . TDAH tipo hiperativo/impulsivo - a pessoa deve apresentar, pelo menos,seis das seguintes características;

1.

inquietação, mexendo as mãos e os pés ou se remexendo na cadeira;
2.

dificuldade em permanecer sentada;
3.

corre sem destino ou sobe nas coisas excessivamente (em adultos, há um sentimento subjetivo de inquietação);
4.

dificuldades de engajar-se numa atividade silenciosamente;
5.

fala excessivamente;
6.

responde perguntas antes de serem formuladas;
7.

age como se fosse movida a motor; (sic)
8.

dificuldades em esperar sua vez;
9.

interrompe conversas e se intromete.


3.3. Outras características - podem aparecer junto com as descritas ou no lugar delas:

1.

dificuldade em terminar uma atividade ou um trabalho
2.

ficar aborrecida com tarefas não estimulantes ou rotineiras
3.

falta de flexibilidade (não saber fazer transição de uma atividade para outra)
4.

imprevisibilidade de comportamento
5.

não aprender com os erros passados
6.

percepção sensorial diminuída
7.

problemas de sono
8.

difícil de ser agradada
9.

agressividade
10.

não ter noção do perigo
11.

frustrar-se com facilidade
12.

não reconhecer os limites dos outros
13.

dificuldade no relacionamento com colegas
14.

dificuldades nos estudos

As pessoas que apresentam sintomas de TDAH na infância demonstram uma probabilidade maior de desenvolver problemas relacionados com o comportamento de oposição sistemática, delinqüência, transtornos de conduta, depressão e ansiedade.

Relatos sobre adultos com TDAH mostram que eles enfrentam problemas sérios de comportamento anti-social, desempenho educacional e profissional pouco satisfatório, depressão, ansiedade e abuso de substâncias tóxicas.

A maioria dos adultos de hoje que não tiveram diagnóstico quando crianças, cresceram lutando com uma deficiência que demonstra sintomas similares aos apresentados pelas crianças. São freqüentemente inquietos, facilmente distraídos, lutam para conseguir manter o nível de atenção, são impulsivos e impacientes e, por isso, no ambiente de trabalho não conseguem alcançar boa posição profissional compatível com sua educação familiar ou habilidade intelectual.

Pelo exposto, verificamos que o diagnóstico de TDAH pede uma avaliação ampla. Não se pode deixar de considerar e avaliar outras causas para o problema. Para tanto, é preciso estar atento à presença de distúrbios concomitantes.

Com freqüência, ouve-se de profissionais da área da educação que o empenho em se fazer um diagnóstico médico não se traduz, em geral, em vantagens práticas significativas, nem para o educando nem para o educador. Ouve-se, também, que rotular crianças não tem nenhuma outra função além de estigmatizá-la e de fazer dela uma "Síndrome" e não mais um aluno. Esta idéia tem tanta aceitação entre alguns profissionais que alguns procedimentos como, por exemplo, testes psicométricos, são evitados para que os tais "rótulos" não possam ser aplicados. Uma primeira questão seria saber se o neurologista tem instrumentos que lhe permitem definir melhor o prejuízo presente e apontar, eventualmente, caminhos a serem seguidos no processo de habilitação. A resposta a esta questão é, evidentemente, sim. O neurologista, hoje um neurocientista, tem a possibilidade, através do exame clínico e dos recursos propedêuticos existentes e disponíveis entre nós, de identificar inúmeras condições que podem conduzir a prejuízos na área da educação.

Segundo Schwartzman (2001)1 a determinação de um perfil neuropsicológico permite que possamos conhecer não apenas os canais mais incompetentes, mas, o mais importante, quais os canais mais competentes, através dos quais deveremos enfatizar os esforços terapêuticos.

Atualmente, há um consenso no sentido de que muito mais útil do que insistir na tentativa de normalizar ou enfatizar a incompetência dos indivíduos é tentar investir nas suas habilidades. A identificação do diagnóstico funcional e sindrômico pode auxiliar, também, a reconhecer condições neurológicas progressivas que podem manifestar-se, inicialmente, de modo muito sutil, por vezes através de um distúrbio do comportamento e/ou da aprendizagem escolar. A identificação de uma patologia progressiva, freqüentemente letal e geneticamente determinada, é evidentemente desejável e o mais precocemente possível. Por outro lado, compete ao neurologista a prescrição de psicofármacos que poderão, em certas circunstâncias, ser extremamente benéficos aos alunos, melhorando, inclusive, a aprendizagem e/ou minimizando problemas comportamentais presentes e que podem interferir muito com a atividade escolar de alguns deles. A parceria com o educador permitirá que eventuais melhoras, bem como possíveis pioras, possam ser identificadas nas salas de aula e discutidas com o médico. A compreensão, na maior profundidade possível, do quadro clínico do nosso aluno especial será de extrema valia na discussão de que tipo de escolaridade deverá ser indicada. Nesta época, em que se discute com muita ênfase a inclusão do aluno especial nas escolas normais, uma compreensão exata do grau de comprometimento do aluno, bem como uma idéia realista a respeito de seu potencial educacional, poderá nortear os técnicos no sentido de optarem por um ambiente escolar normal ou um especial/protegido. Muito embora esteja de acordo no sentido de que seria desejável que todos os alunos estivessem incluídos e adaptados à escola normal, acredito que certos tipos de prejuízos impedirão que esta inclusão se faça com vantagens para o aluno. A inclusão dependerá não apenas dos limites impostos pela condição de base, mas também das facilidades existentes na comunidade à qual o aluno pertence.

O aspecto mais importante do processo de diagnóstico é um cuidadoso histórico clínico e do desenvolvimento da criança.

Em entrevista divulgada no site do Hospital das Clínicas da USP, o Dr. Ênio Roberto de Andrade2 , coordenador do Ambulatório, afirma que deve-se ter cuidado para não se diagnosticar como hiperatividade - ou transtorno do déficit de atenção/ hiperatividade - comportamentos apropriados à idade, em crianças ativas. O diagnóstico deve ser feito pelo psiquiatra pois, na maioria das vezes, a criança é encaminhada para as mais diversas especialidades não chegando a um tratamento

O processo de diagnóstico deve incluir dados recolhidos com professores e outros adultos que, de alguma forma, interagem de maneira rotineira com a pessoa avaliada.

No diagnóstico de adultos com TDAH, mais importante ainda, é providenciar um histórico cuidadoso da infância, do desempenho acadêmico e dos problemas comportamentais e profissionais.


4. Tratamento

Segundo Bromberg (2001) 3 , uma vez determinado o problema, se faz necessário o trabalho multidisciplinar envolvendo pais, professores e terapeutas.

Estes devem fazer um planejamento quanto às estratégias e intervenções que serão implementadas para o atendimento desse aluno. Tais estratégias envolvem: modificação do ambiente, adaptação do currículo, flexibilidade na realização e apresentação de tarefas, adequação do tempo de atividade, administração e acompanhamento de medicação, etc..

A maneira mais eficiente de tratar o TDAH é através de trabalho de grupo, que envolve tanto abordagens individuais com o portador como medicação, acompanhamento psicológico, terapias específicas, técnicas pedagógicas adequadas; e estratégias para as outras pessoas que convivem com ele como terapia para os pais ou família, esclarecimento sobre o assunto para pais e professores, treinamento de profissionais especializados (GOLDSTEIN, 1994).

Para que uma criança ou jovem com TDAH tenha a possibilidade de desenvolver seu potencial e caminhar pela vida de maneira adequada e gratificante, é necessário que as pessoas envolvidas no processo de acompanhamento mantenham estreita comunicação e forte colaboração (SMITH e STRICK, 2001).


4.1. Medicamentos

Ao contrário do que pode parecer ao senso comum, o TDAH não é tratado com calmantes.

Os medicamentos mais utilizados para o controle dos sintomas do TDAH são os psicoestimulantes dos quais entre 70% a 80% das crianças e adultos apresentam resposta positiva. Crianças com TDAH apresentam uma melhora acentuada, com redução do comportamento impulsivo e hiperativo e aumento da capacidade de atenção.

Em alguns casos de tratamento da hiperatividade, que inclui a psicoterapia, o uso de certos anti-depressivos (psicotrópicos) são recomendados pelos médicos.

Foi observado pela medicina, o que pode parecer paradoxal, que o ideal é a utilização de medicamentos excitantes, como a anfetamina, medicamento que acalma o comportamento hiperativo da criança, mas que provoca alguns efeitos colaterais graves, como a hipertensão, hepatite ou perda de apetite.

Outro medicamento usado é o cloridrato de metilfenidato (Ritalim), considerado o "padrão-ouro" no tratamento do TDAH da infância, sendo o mais utilizado pelos médicos, e, na psiquiatria infantil, é a droga mais bem estudada (BANDIN, 1997; ROHDE e KETZER, 1997) 4 , mas também apresenta efeitos colaterais como falta de apetite, insônia, e retardo no crescimento corporal.

"Em casos leves, o distúrbio pode ser tratado apenas com terapia e reorientação pedagógica", diz o psiquiatra Ênio de Andrade. 5 "Os casos graves necessitam de tratamento com medicamentos.

O tratamento é feito por um período mínimo de dois anos, mas deve durar até a adolescência, quando os sintomas diminuem ou desaparecem, graças ao amadurecimento do cérebro, que equilibra a produção da dopamina

Estudos de seguimento em crianças e adolescentes portadores de TDAH têm demonstrado que a abordagem "multimodal", incluindo medicações, intervenções psicossociais e psicoterapia são mais eficazes que o tratamento farmacológico ou psicoterápico isolado (POPPER,1997). 6

Aumenta a cada dia o reconhecimento da eficiência dos tratamentos na redução dos sintomas imediatos, no entanto os pesquisadores acreditam que, somente reduzir os sintomas dos portadores de TDAH não traz resultados satisfatórios a longo prazo. Portanto, os tratamentos são aplicados para permitir alívio dos sintomas, enquanto se trabalha no sentido de auxiliar a pessoa a construir uma vida bem sucedida ao máximo.


4.2. Outras abordagens terapêuticas

A massagem vem se evidenciando como um tratamento alternativo junto a pacientes com TDAH. Um estudo realizado no Touch Research Institute, da Escola de Medicina da Universidade de Miami, USA, mostrou o efeito dessa terapia em 28 adolescentes diagnosticados com TDAH.

Os alunos passaram por uma sessão de massagem ou uma terapia de relaxamento durante 10 dias escolares consecutivos. Os autores do estudo (FIELD, HERNANDEZ, KOSLOVSKY, 1998), registraram que o grupo que recebeu massagem ficava mais alegre e menos inquieto após as sessões. Após duas semanas de experiência, os professores relataram que esses alunos estavam permanecendo mais tempo envolvidos com suas tarefas e demonstravam comportamento em sala de aula menos hiperativo do que anteriormente.

A psicomotricidade trabalha com a movimentação da criança hiperativa objetivando um melhor controle da criança sobre seus movimentos prevenindo ou corrigindo dificuldades apresentadas. Os exercícios psicomotores devem ser acompanhados por especialistas (ROMERO e AGUIAR, 2001).

Técnicas de relaxamento podem auxiliar crianças hiperativas de mais idade, tais como: Yoga, Tai-chi-chuan, Liangong, Meditação. O aprendizado dessas técnicas de relaxamento traz um maior controle sobre a agitação (característica do distúrbio). Outro tratamento alternativo é com Florais de Bach não sendo reconhecido como medicação pela Associação Médica, mas é uma constante a informação pelos pais de melhora significativa das crianças tratadas com eles. Porém, é necessário buscar informação séria e vasta para sua utilização. 7

A terapia do comportamento procura adaptar a criança ao seu ambiente, interferindo no comportamento da criança hiperativa e também dos que o cercam.

Dessa forma, grande parte da responsabilidade do resultado e das atividades da criança recai sobre os pais, professores e outros adultos que convivem com a criança. Todos devem receber orientação psicológica.

Segundo Goldstein (1999), quando o tratamento ocorre no lar, o ambiente deve ser tranqüilo, com rotina estabelecida, evitando a superexcitação e o cansaço excessivo. Os pais devem ter atitudes firmes, mas evitar a opressão para que não ocorram crises de raiva ou agressividade. A maneira de comunicar e dar ordens, deve ser clara e precisa. Ex.: "Venha se lavar para o jantar." - é uma frase mais eficiente do que: "Meu bem, o jantar está quase pronto, pode ir se lavar."

Da mesma forma, não devem ser dadas ordens que possibilitem reações alternativas como: dizer-lhe que pode tomar banho agora ou mais tarde (isso seria procurar um problema para resolver). As conversas tem que ser em tom adequado, não falar gritando e nem usar o tom monótono, falsamente pausado. Uma voz enfatizada, bem entonada é o melhor meio de se conseguir o que se deseja. Os gritos irritam terrivelmente. É preciso cuidado para não transmitir ansiedade à criança e nem ignorar suas dificuldades. É necessário discutir com ela sobre as suas dificuldades das quais ela tenha consciência e estar sempre presente, dando o apoio que ela precisa, sempre tomando cuidado para não dar superproteção, inibindo assim, a iniciativa da criança.

A escolha de tarefas deve ser feita no sentido de possibilitar que ela seja bem sucedida. Isso compensará o trabalho escolar e propiciará a necessária auto-afirmação.

Quando a criança hiperativa ainda for pequena, é conveniente deixá-la em espaços que não tenham riscos de acidentes retirando do ambiente objetos perigosos e coisas que possam machucá-la. Recomenda-se desenvolver atividades físicas que exijam gasto de energia como: brincadeiras com corrida, jogo de bola, natação.

Embora a hiperatividade tenda a diminuir com a idade (SMITH e STRICK, 2001), ela pode dar origem a outros problemas como desajustamento ou quadros neuróticos, devido às frustrações repetidas. Mesmo que o TDAH desapareça na infância, a criança ainda pode ter dificuldades no aprendizado.

Somente um pequeno número de crianças conseguem superar sozinhas, sem tratamento, parte do problema da hiperatividade (TDAH). É importante diagnosticar o problema o mais cedo possível, pois o comportamento da criança variará conforme o tratamento.

Os pais não devem se assustar com o diagnóstico, porque se a criança com TDAH for convenientemente educada, o prognóstico é bastante favorável, principalmente com o passar dos anos, pois a maturação age em seu benefício. Mesmo que não seja esse o caso, é muito importante a aceitação e compreensão por parte dos pais e o tratamento reeducativo persistente e contínuo até a normalização possível da deficiência.

"Tornar as tarefas interessantes e fazer a recompensa valer a pena" (GOLDSTEIN, 1999) parece ser extremamente importante para pessoas com TDAH.


5. Recomendações aos pais

Um programa de treinamento para os pais de crianças com TDAH freqüentemente começa com ampla divulgação de informações. A lista que segue, elaborada a partir da literatura consultada, destaca alguns pontos de uma série de estratégias que podem ajudá-los.

Os pais devem:

1.

compreender que, para poder controlar em casa o comportamento resultante do TDAH, é preciso ter um conhecimento correto do distúrbio e suas complicações.
2.

ser coerentes, previsíveis em suas ações e mostrar apoio as crianças em suas interações diárias, pois como foi dito, este não é apenas um problema que pode ser curado. O distúrbio afetará a criança durante toda sua vida.
3.

manter-se numa posição de intermediação entre a escola e outros grupos.
4.

dar instruções positivas.
5.

cuidar para que seus pedidos sejam feitos de maneira positiva ao invés de negativa.
6.

recompensar amplamente o comportamento adequado. Crianças com TDAH exigem respostas imediatas, freqüentes, previsíveis coerentemente aplicadas ao seu comportamento.
7.

planejar adequadamente.
8.

aprender a reagir aos limites de seu filho de maneira positiva e ativa. As regras devem ser claras e concisas. Atividades ou situações nas quais já ocorreram problemas, devem ser evitadas.
9.

punir adequadamente, porém compreendendo que a punição só trará uma modificação de comportamento para a criança com TDAH, se acompanhada de uma estratégia de controle.

Enfim, os pais das crianças com TDAH devem acreditar que terão mais força a partir do momento em que enfrentarem cada dia com uma atitude de esperança, encorajamento, aceitação e honestidade.


6. Recomendações aos professores

O TDAH é com freqüência apresentado erroneamente como um tipo específico de problema de aprendizagem. Ao contrário, é um distúrbio de realização. Sabe-se que as crianças com TDAH são capazes de aprender, mas têm dificuldades de se sair bem na escola devido ao impacto que os sintomas têm sobre uma boa atuação.

Na escola, as crianças com TDAH podem apresentar, em geral, a inteligência média ou acima da média (SMITH e STRICK, 2001). Porém apresentam alguns problemas na aprendizagem ou no comportamento, associados aos desvios das funções do sistema nervoso central, propiciando dificuldades na percepção, conceitualização, linguagem, memória, controle da atenção, função motora e impulsividade.

A impulsividade da criança com TDAH é anormal: não consegue parar de mexer nas coisas, diz coisas fora de hora, mesmo sabendo que não deveria dize-las. Seus impulsos colocam-na em constantes conflitos com os pais, colegas e professores. Seu descontrole emocional é demonstrado pela irritabilidade, pela agressividade e pelo choro. Tem mudanças freqüentes e inesperadas de humor. Assusta-se e entra em pânico por motivos tolos. Algumas são retraídas, inibidas e frustram-se com facilidade; são incapazes de concentrar-se na ação; perdem o interesse quando utilizam materiais que exigem esforços de conceitos.

É durante o período escolar que aparecem as manifestações mais evidentes da hiperatividade. A criança não consegue aprender a ler normalmente, tem dificuldades de abstração, apresenta problemas em tarefas que exijam coordenação visomotora; sua escrita, cópia e desenhos são inadequados e com problemas perceptivo-motores. É considerada desajeitada, sem equilíbrio e sem ritmo, ou seja, sua coordenação, no geral, é deficitária.

Na idade escolar, crianças com TDAH, apresentam maior probabilidade a repetência, evasão escolar, baixo rendimento acadêmico e dificuldades emocionais e de relacionamento. Supõe-se que os sintomas da TDAH sejam catalisadores, tornando as crianças vulneráveis ao fracasso nos dois processos mais importantes para um bom desenvolvimento: o relacionamento social e a escola.

Além dos comportamentos anteriormente mencionados, para poder distinguir um hiperativo de um aluno com distúrbios mais leves de atenção, deve-se estar atento a três fatores:

1.

contínua agitação motora,
2.

a impulsividade
3.

impossibilidade de se concentrar.

Porém estas atitudes, por parte do aluno, devem ser constantes por pelo menos seis meses.

Professores que possuam alunos que apresentam problemas de hiperatividade devem ter muita paciência e disponibilidade, pois eles precisam de muita atenção. A criança hiperativa geralmente possui baixa auto-estima pelo fato de apresentar dificuldades na concentração e os professores que não conhecem os problemas relacionados ao TDAH consideram-na como exemplo negativo para os demais alunos.

É necessário desenvolver um repertório de intervenções para atuar eficientemente no ambiente da sala de aula com a criança portadora de TDAH. Um outro repertório de intervenções deve ser desenvolvido para educar e melhorar as habilidades deficientes da criança.

Segundo os psiquiatras Mônica Duchesne e Ênio Roberto de Andrade (ABDA, 2002) pode-se usar métodos didáticos alternativos para melhoria do comportamento e desenvolvimento pedagógico da criança hiperativa:

1.

Trabalhar com pequenos grupos, sem isolar as crianças hiperativas;
2.

Dar tarefas curtas ou intercaladas, para que elas possam concluí-las antes de se dispersarem;
3.

Elogiar sempre os resultados;
4.

Usar jogos e desafios para motivá-los;
5.

Valorizar a rotina, pois ela deixa a criança mais segura, mantendo sempre o estímulo, através de novidades no material pedagógico;
6.

Permitir que elas consertem os erros, pedindo desculpas quando ofender algum colega ou animarem a bagunça da classe;
7.

Repetir individualmente todo comando que for dado ao grupo e fazendo-o de forma breve e usando sentenças claras para entenderem;
8.

Pedir a elas que repitam o comando para ter certeza de que escutaram e compreenderam o que o professor quer;
9.

Dar uma função oficial às crianças, como ajudantes do professor; isso faz com que elas melhorem e abram espaços para o relacionamento com os demais colegas;
10.

Mostrar limites de forma segura e tranqüila, sem entrar em atrito;
11.

Orientar os pais a procurarem um psiquiatra, um neurologista ou um psicólogo.

O sucesso em sala de aula, freqüentemente, exige uma série de intervenções. A maioria das crianças com TDAH, pode permanecer na classe normal, com pequenos ajustes na sala, como a utilização de um auxiliar ou programas especiais a serem usados fora da sala de aula. As crianças com problemas mais sérios exigem salas de aula especiais.

Uma sala de aula eficiente para crianças desatentas deve ser organizada e estruturada. Primeiramente, o professor deve estar preparado o suficiente para receber uma criança portadora de TDAH e procurar conhecer melhor o quadro da disfunção, para saber como lidar com ela. Depois, um programa de reforço baseado em ganhos e perdas, deve ser parte integrante do trabalho de classe. A avaliação do professor deve ser freqüente e imediata.

Recomenda-se ignorar pequenos incidentes. O material didático deve ser adequado às habilidades da criança. Estratégias cognitivas que facilitem a auto-correção, e que melhorem o comportamento nas tarefas, devem ser ensinadas.

As tarefas devem variar, mas continuar sendo interessantes para o aluno, assim como a criatividade e habilidade do professor mediante às tarefas. Os horários de transição (mudanças de tarefas) das crianças devem ser supervisionados. A comunicação entre pais e professores deve ser freqüente. Os professores também precisam ficar atentos ao quadro negativo de seu comportamento. As expectativas devem ser adequadas ao nível de habilidade da criança e deve-se estar preparado para mudanças.

Os professores devem ter conhecimento do conflito incompetência X desobediência e aprender a discriminar entre os dois tipos de problemas.

Ainda no rol de intervenções específicas que o professor pode fazer para ajudar a criança com TDAH a se ajustar melhor à sala de aula, apresentam-se as seguintes:

1.

Proporcionar estrutura, organização e constância (sempre a mesma arrumação da cadeiras, programas diários e regras claramente definidas);
2.

Colocar a criança perto de colegas que não o provoquem, perto da mesa do professor, na parte de fora do grupo;
3.

Elogiar, encorajar e ser afetuoso, porque essas crianças desanimam facilmente.
4.

Dar responsabilidades que elas possam cumprir, fazendo com que se sintam necessárias e valorizadas;
5.

Proporcionar um ambiente acolhedor, demonstrando calor e contato físico de maneira equilibrada;
6.

Nunca provocar constrangimento ou menosprezar o aluno;
7.

Favorecer oportunidades sociais e proporcionar trabalho de aprendizagem em grupos pequenos, pois em grupos menores as crianças conseguem melhores resultados;
8.

Comunicar-se com os pais da criança porque, geralmente, eles sabem o que tem melhor funcionamento com seu filho;
9.

Ir devagar com o trabalho e parcelar a tarefa. Doze tarefas de cinco minutos cada, trazem melhores resultados do que duas tarefas de meia hora;
10.

Adaptar suas expectativas quanto a criança, levando em consideração as diferenças e inabilidades decorrentes do TDAH;
11.

Recompensar os esforços, a persistência e o comportamento bem sucedido ou bem planejado;
12.

Proporcionar exercícios de consciência e treinamento dos hábitos sociais da comunidade. Uma avaliação freqüente sobre o comportamento da criança consigo mesma e com os outros, ajudará bastante;
13.

Estabelecer limites claros e objetivos;
14.

Facilitar o freqüente contato aluno/professor, pois auxilia em um controle extra sobre a criança e possibilita oportunidades de reforço positivo e incentivo a um comportamento mais adequado;
15.

Permanecer em constante comunicação com o psicólogo ou orientador da escola. Este é o melhor ponto de ligação entre a escola, os pais e o médico.


Considerações finais

Confirmamos pela literatura pesquisada que pessoas com TDAH passam boa parte de sua vida sendo consideradas incapazes, tendo sua auto-estima rebaixada e apresentam dificuldades em relacionar-se socialmente. São agitadas em demasia, concentram-se pouco e sua paciência é limitada. Crianças com TDAH estão sujeitas ao fracasso escolar, a dificuldades emocionais e a um desempenho significativamente negativo como adultos, quando comparados a seus colegas.

Procuramos mostrar que pais e professores podem, de maneira eficaz, auxiliar na reintegração do indivíduo aos grupos sociais e possibilitar a estimulação e valorização de seu aprendizado. Esclarecemos também que, apenas um médico pode fornecer o diagnóstico definitivo sobre o TDAH. O trabalho coletivo entre pais, professores, psicólogos e médicos permitirá à criança incluir-se em uma rotina estruturada em seu cotidiano, criando assim possibilidades de desenvolverem uma vida normal.

Assim, a identificação precoce do problema, seguida por um tratamento adequado, tem demonstrado que essas pessoas podem vencer os obstáculos.

Acreditamos que as escolas ainda deixam muito a desejar, confundindo TDAH com indisciplina, má vontade, preguiça, má fé. O próprio amadurecimento do nosso conhecimento através da realização da pesquisa evidenciou que a ação pedagógica do professor não pode ser definida isoladamente senão em contato com médicos e terapeutas que fazem o tratamento da criança hiperativa e/ou desatenta, uma vez que condutas diferenciadas devem ser assumidas em cada caso particular. A partir desta pesquisa, sugerimos a veiculação, através dos meios de comunicação, de orientações sobre o TDAH como, também, a oferta de cursos, palestras sobre TDAH, voltada para professores (principalmente do ensino fundamental), pais (de indivíduos com TDAH) e interessados em geral, proferidas por psiquiatras, fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas de família e/ou psicopedagogos. Essas orientações, portanto, não seriam suficientes para a definição de uma ação pedagógica universal, mas recomendariam uma análise pormenorizada e responsável de cada caso.


Notas

1.

SCHWARTZMAN, J.S.. Neurologia e Pedagogia: uma parceria possível e desejável. Disponível em: http://search.php?query=&topic=39&author=search.php?query=&topic=39&author=. Acesso em: 18 maio 2001.
2.

ANDRADE, E.R.. Disponível em: http://hcnet.usp.br/releases/hiper.htm. Acesso em: 15 mar 2002.
3.

BROMBERG, M.C.. Disponível em: http://www.hiperatividade.com.br. Acesso em 04 set 2001.
4.

Bandim JM. Transtorno de déficit de atenção. Tratamento farmacológico e rendimento escolar. Neurobiologia 1997; 60(2): 46-57. ROHDE LA, KETZER CR. Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade. In: FICHTNER N (org). Transtornos Mentais da Infância e Adolescência - um enfoque desenvolvimental. Porto Alegre: Artes Médicas; 1997, p.106-119.
5.

ANDRADE, E.R.. "Disponível em: http://hcnet.usp.br/releases/hiper.htm Acesso em: 15/03/2002
6.

Popper CW. Antidepressants in the treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder. J Clin Psychiatry. 1997; 58 Suppl 14:14-29; discussion 30-1.
7.

Disponível em: http://www.geocities.com/HotSprings/Oasis/2826/terapias.html. Acesso em: 01 jan 2002.


Referências bibliograficas

*

ANDRADE, E. R.. TDAH. Disponível em: http://www.hcnet.usp.br/releases/hiper.htm. Acesso em: 15 mar. 2002.
*

BARBANTI, V. J. Dicionário de Educação Física e do Esporte. São Paulo: Manole, 1994.
*

BASTOS, F. L.; THOMPSON, T. A.; MARTINEZ O, C. A. -Uma revisão do distúrbio de Déficit de Atenção/Hiperatividade - Apresentado no 1º Encontro Brasileiro de Neurologia, Outubro de 2000 - Pesquisa conjunta GENN/University of Central Florida (Orlando, USA)
*

BENCZIK, E.B.P. Transtorno de Déficit de Atenção/ Hiperatividade: atualização diagnóstica e terapêutica. São Paulo: Casa do Psicólogo, 2000.
*

CIVITA, V.. Nossas Crianças. São Paulo. Editora Abril. 1973; Vol. 3; pp 660, 676.
*

DANGELO, J.G.; FATTINI, C.A. Anatomia Humana Básica. 2. ed. Rio de Janeiro: Atheneu, 1988. p. 52 - 70
*

FENIMAN, M. R.- Desordens do procedimento auditivo central em crianças com DDAH e com problemas de linguagem: Um estudo Comparativo. Encontro Internacional de Audiologia, 15 2000, Bauru.
*

FIELD, T.M.; HERNANDEZ-RIEF, M.; KOSLOVSKY,G. Adolescents with attention deficit hyperactivity disorder benefit from massage therapy, Adolescence, 33 (129): 103-8, Primavera 1998.
*

FOX, E.L.; BOWERS, R.W.; FOSS, M.L. Bases Fisiológicas da Educação Física e dos Desportos. Tradução: Giuseppe Taranto. 4. Ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1991. p.438 - 442.
*

GOLDSTEIN, S.; GOLDSTEIN, M. Hiperatividade: como desenvolver a capacidade de atenção da criança. Tradução: Maria Celeste Marcondes. São Paulo: Papyrus, 1994.
*

GOLDSTEIN, S. "Compreensão, avaliação e atuação". In: I conferência internacional sobre transtorno de déficit de atenção/hiperatividade (TDAH).São Paulo. 1999.
*

GOLFETO, J. H.. A criança com déficit de atenção aspectos clínicos, terapêuticos e evolutivos. Campinas, 1993. Documentação não publicada elaborado na Unicamp (Universidade de Campinas).
*

"HC tem o primeiro ambulatório de hiperatividade do Brasil". http://www.hcnet.usp.br/releases/hiper.htm. Acesso em 28 dez 2001.
*

"HIPERATIVIDADE e distúrbio de déficit de atenção". http://www.geocites.com/hotsprings/oasis/2826. Acesso em: 22 nov 2001.
*

"INDISCIPLINADO ou hiperativo". In: NOVA escola. São Paulo. Fundação Victor Civita. 2000; n.º 132; pp 30-32.
*

MAYEAUX Jr, E.J. "DSM-IV Criteriza diagnóstico para DDAH". Disponível em: http://www.lib- sh.isumc.edu/fammed/intern/adhd.html. Acesso em 02 mar 2002.
*

RIEF, S.F. How to reach & teach ADD/ADHD children: practical techniques, strategies, and interventions for helping children with attention problems and hyperactivity. New York: The Center for Applied Research in educations, 1993. 240p.
*

ROHDE, L.A.P.; BENCZIK, E.B.P. Transtorno Déficit de Atenção - O que é? Como ajudar?. Porto Alegre. RS: Artes Médicas, 1999.
*

ROMERO, E.; AGUIAR, J.. Análise de uma intervenção pedagógica no desenvolvimento motor escolar em um grupo de crianças que apresentam características comportamentais de déficit de atenção. Disponível em: http://www.dda.med.br. Acesso em: 24 fev 2002.
*

SCHWARTZMAN, J.S.. Neurologia e Pedagogia: uma parceria possível e desejável. Disponível em: http://search.php?query=&topic=39&author=search.php?query=&topic=39&author=. Acesso em: 18 mai 2002.
*

SMITH,C.; STRICK,L. Dificuldades de Aprendizagem de A a Z. 1ª ed. Ed. Artes Médicas, 2001

ttp://www.scielo.br/pdf/jped/v80n2s0/v80n2Sa08.pd

Transtorno de déficit de atenção/hiperatividade:
atualização
Recent advances on attention deficit/hyperactivity disorder
Luis A. Rohde1, Ricardo Halpern2
0021-7557/04/80-02-Supl/S61
Jornal de Pediatria
Copyright © 2004 by Sociedade Brasileira de Pediatria
Histórico e epidemiologia
As primeiras referências a hiperatividade e desatenção
na literatura não-médica datam da metade do século XIX1.
É importante salientar que a primeira descrição do transtorno
em um jornal médico (Lancet) foi feita por um pediatra,
George Still, em 19022. Entretanto, a nomenclatura desse
transtorno vem sofrendo alterações contínuas. Na década
de 40, surgiu a designação “lesão cerebral mínima”, que, já
em 1962, foi modificada para “disfunção cerebral mínima”,
reconhecendo-se que as alterações características da síndrome
relacionam-se mais a disfunções em vias nervosas
do que propriamente a lesões nas mesmas3. Os sistemas
classificatórios modernos utilizados em psiquiatria, CID-
104 e DSM-IV5, apresentam mais similaridades do que
diferenças nas diretrizes diagnósticas para o transtorno,
embora utilizem nomenclaturas diferentes (transtorno de
déficit de atenção/hiperatividade no DSM-IV e transtornos
hipercinéticos na CID-10).
A prevalência do transtorno tem sido pesquisada em
inúmeros países em todos os continentes. Diferenças encontradas
nas taxas de prevalência refletem muito mais
diferenças metodológicas (tipo de amostra, delineamento,
ARTIGO DE REVISÃO
S62 Jornal de Pediatria - Vol. 80, Nº2(supl), 2004
fonte de informação, idade, critérios diagnósticos utilizados,
ou a forma como eles são aplicados) do que reais
diferenças transculturais no constructo diagnóstico do transtorno6,7.
Assim, estudos nacionais e internacionais que
utilizam os critérios plenos do DSM-IV tendem a encontrar
prevalências ao redor de 3-6% em crianças em idade
escolar6,8. Uma revisão aprofundada sobre esse tópico pode
ser encontrada em Faraone et al.8.
A proporção entre meninos e meninas afetados varia
de aproximadamente 2:1 em estudos populacionais até
9:1 em estudos clínicos. A diferença entre essas propor-
ções provavelmente se deve ao fato de as meninas
apresentarem mais transtorno de déficit de atenção/
hiperatividade (TDAH) com predomínio de desatenção e
menos sintomas de conduta em comorbidade, causando
menos incômodo às famílias e à escola, e, portanto,
serem menos encaminhadas a tratamento. Estudos que
avaliam a prevalência do transtorno de acordo com o nível
socioeconômico e em etnias que não a caucasiana são
ainda escassos e não permitem conclusões claras9.
Etiologia
Apesar do grande número de estudos já realizados, as
causas precisas do TDAH ainda não são conhecidas. Entretanto,
a influência de fatores genéticos e ambientais no seu
desenvolvimento é amplamente aceita na literatura10. A
contribuição genética é substancial; assim como ocorre na
maioria dos transtornos psiquiátricos, acredita-se que vá-
rios genes de pequeno efeito sejam responsáveis por uma
vulnerabilidade (ou suscetibilidade) genética ao transtorno,
à qual somam-se diferentes agentes ambientais. Desta
forma, o surgimento e a evolução do TDAH em um indivíduo
parece depender de quais genes de suscetibilidade estão
agindo, de quanto cada um deles contribui para a doença
(ou seja, qual o tamanho do efeito de cada um) e da
interação desses genes entre si e com o ambiente11.
Embora caracterizado por sintomas de desatenção,
hiperatividade e impulsividade, o TDAH é uma patologia
bastante heterogênea, pelo menos no nível fenotípico.
Provavelmente, casos diversos com fenomenologias particulares
(heterogeneidade clínica) também apresentam heterogeneidade
etiológica. Para o leitor interessado, uma
revisão aprofundada sobre a etiologia do TDAH pode ser
encontrada em Roman et al.12.
Fatores ambientais
Agentes psicossociais que atuam no funcionamento
adaptativo e na saúde emocional geral da criança, como
desentendimentos familiares e presença de transtornos
mentais nos pais, parecem ter participação importante no
surgimento e manutenção da doença, pelo menos em
alguns casos13. Biederman et al.14 encontraram uma associa
ção positiva entre algumas adversidades psicossociais
(discórdia marital severa, classe social baixa, família muito
numerosa, criminalidade dos pais, psicopatologia materna
e colocação em lar adotivo) e o TDAH.
A procura pela associação entre TDAH e complicações
na gestação ou no parto tem resultado em conclusões
divergentes, mas tende a suportar a idéia de que tais
complicações (toxemia, eclâmpsia, pós-maturidade fetal,
duração do parto, estresse fetal, baixo peso ao nascer,
hemorragia pré-parto, má saúde materna) predisponham
ao transtorno13. Recentemente, Mick et al.15 documentaram
uma associação significativa entre exposição a fumo
e álcool durante a gravidez e a presença de TDAH nos
filhos, a qual se manteve mesmo após controle para
psicopatologia familiar (incluindo TDAH), adversidades
sociais e comorbidade com transtorno de conduta. Outros
fatores, como danos cerebrais perinatais no lobo frontal,
podem afetar processos de atenção, motivação e planejamento,
relacionando-se indiretamente com a doença16.
É importante ressaltar que a maioria dos estudos sobre
possíveis agentes ambientais apenas evidenciaram uma
associação desses fatores com o TDAH, não sendo possí-
vel estabelecer uma relação clara de causa e efeito entre
eles13.
Fatores genéticos
Uma contribuição genética substancial no TDAH é sugerida
pelos estudos genéticos clássicos. Numerosos estudos
de famílias já foram realizados com o TDAH, os quais
mostraram consistentemente uma recorrência familial significante
para este transtorno. O risco para o TDAH parece
ser de duas a oito vezes maior nos pais das crianças
afetadas do que na população em geral13.
Todas as evidências obtidas nos estudos com famílias
não excluem, porém, a possibilidade de que a transmiss
ão familial do TDAH tenha origem ambiental. Nesse
sentido, os estudos com gêmeos e adotados são fundamentais
para determinar se uma característica é de fato
influenciada por fatores genéticos. A concordância obtida
entre os pares de gêmeos nada mais é do que uma medida
da herdabilidade, que, por sua vez, representa uma
estimativa de qual porção do fenótipo é influenciada por
fatores genéticos11. A maioria dessas investigações encontrou
grande concordância para esta patologia, significativamente
maior entre gêmeos monozigóticos do que
entre dizigóticos. A herdabilidade estimada é bastante
alta, ultrapassando 0,70 em vários destes estudos, o que
sugere uma forte influência genética11.
Evidências mais fortes da herdabilidade do TDAH são
fornecidas pelos estudos com adotados, uma vez que
estes conseguem distinguir melhor efeitos genéticos de
efeitos ambientais. Pesquisas iniciais com adotados encontraram
uma freqüência significativamente maior de
TDAH entre os pais biológicos de crianças afetadas do que
entre os pais adotivos11. Uma prevalência de cerca de
três vezes mais TDAH entre pais biológicos de pacientes
comparados a pais adotivos também foi observada recentemente17.
Essa maior prevalência de TDAH entre os
parentes biológicos em relação aos parentes adotivos dos
probandos confirma a existência de importantes fatores
genéticos contribuindo para a etiologia do transtorno.
Transtorno de déficit de atenção/hiperatividade – Rohde LA e Halpern R
Jornal de Pediatria - Vol. 80, Nº2(Supl), 2004 S63
Nos últimos anos, um interesse crescente vem surgindo
em relação aos estudos de genética molecular no TDAH. O
principal alvo dessas pesquisas são genes que codificam
componentes dos sistemas dopaminérgico, noradrenérgico
e, mais recentemente, serotoninérgico, uma vez que dados
de estudos neurobiológicos sugerem fortemente o envolvimento
desses neurotransmissores na patofisiologia do transtorno18.
O sistema dopaminérgico vem sendo o foco da maioria
dos estudos moleculares com o TDAH. O gene do transportador
de dopamina (DAT1) foi o candidato inicial para essas
investigações, visto que a proteína transportadora é inibida
pelos estimulantes usados no tratamento do TDAH19. O
primeiro relato de associação do gene DAT1 com a doença
foi feito por Cook et al.20. Esses autores investigaram um
polimorfismo de número variável de repetições em tandem
(VNTR) localizado na região 3’ do gene. Através do método
risco relativo de haplótipos (HRR), foi detectada uma
associação com o alelo de 480 pb (pares de base), que
corresponde a 10 cópias da unidade de repetição de 40 pb
(alelo 10R). Posteriormente, vários estudos tentaram replicar
essa associação. Embora existam alguns relatos negativos,
a maioria das investigações conseguiu detectar um
efeito do gene DAT1 no TDAH. O efeito estimado para o gene
DAT1 é bastante pequeno, com uma razão de chances
variando de 1,6 a 2,821.
Outro gene do sistema dopaminérgico intensamente
investigado neste transtorno é o gene do receptor D4 de
dopamina (DRD4). O grande interesse por este gene surgiu
a partir da observação de sua associação com a dimensão
de personalidade “busca de novidades”, provavelmente
relacionada ao TDAH22. Além disso, o produto deste gene
concentra-se em áreas do cérebro cujas funções estão
prejudicadas na doença23,24. O principal polimorfismo investigado
no gene DRD4 é um VNTR de 48 pb, localizado no
éxon 3, região que supostamente codifica um domínio
funcional importante da proteína12. LaHoste et al.25 foram
os primeiros a detectar a associação deste gene com o
TDAH. O alelo com sete cópias da unidade de repetição de
48 pb (alelo 7R), o mesmo relacionado com a dimensão
busca de novidades, foi sugerido como alelo de risco.
Embora muitas investigações posteriores tenham replicado
a associação com o gene DRD4, os resultados são controversos.
Uma meta-análise recente26 sugeriu uma razão de
chances combinada de 1,4 para os estudos baseados em
famílias e de 1,9 para os estudos que utilizaram controles
populacionais.
Praticamente todos os demais genes conhecidos do
sistema dopaminérgico já foram objeto de estudos de
associação com o TDAH, incluindo genes que codificam os
receptores D2, D3 e D5, e genes de enzimas relacionadas
ao metabolismo da dopamina12. Destes, o mais promissor
parece ser o gene do receptor D5 de dopamina (DRD5).
Lowe et al.27 conduziram uma análise conjunta de amostras
de 12 centros de pesquisa, documentando um efeito pequeno,
mas significativo (razão de chances = 1,24; p < 0,001)
para o gene DRD5 no TDAH combinado e com predominância
de desatenção. Entretanto, o número de investigações
para a maioria desses marcadores é ainda bastante reduzido,
o que impede conclusões definitivas.
Poucos estudos moleculares foram realizados até o
momento com genes do sistema noradrenérgico. Esses
estudos concentraram-se principalmente no gene que codifica
a enzima dopamina-beta-hidroxilase (DßH), ou lócus
DßH, sendo objeto de investigação um sítio de restrição
TaqI localizado no íntron 5 do gene12. Embora o significado
funcional do sítio de restrição TaqI sobre a enzima DßH e
desta sobre o TDAH ainda não sejam conhecidos, o relato de
associação em duas amostras independentes sugere a
contribuição do gene DßH na suscetibilidade a este transtorno28.
Genes de alguns dos receptores adrenérgicos também
já foram investigados no TDAH. Associações dos genes que
codificam os receptores a2A (ADRA2A) e a2C (ADRA2C)
com escores elevados de TDAH foram sugeridas na literatura29.
Investigações adicionais com esses genes são necess
árias antes que se possa confirmar ou não sua influência
na etiologia do TDAH.
Recentemente, uma possível influência do sistema
serotoninérgico na etiologia do TDAH também foi investigada.
Resultados positivos em pacientes com este transtorno
foram obtidos para os genes do receptor 2A de
serotonina (HTR2A)30 e do transportador de serotonina31,32,
enquanto que nenhuma associação foi verificada
para o gene que codifica a enzima triptofano hidroxilase
(TPH), reguladora da síntese de serotonina33. Efeitos de
interação entre os genes 5-HTT e DRD4 sobre a atenção
sustentada em bebês de 1 ano de idade34 e sobre a
resposta ao metilfenidato35 foram observados em outros
estudos. Todos esses achados, embora bastante iniciais,
indicam que a análise destes e de outros genes do sistema
serotoninérgico em diferentes grupos de pacientes com
TDAH pode resultar em uma contribuição importante para
o entendimento de sua etiologia.
Assim, o estudo da etiologia do TDAH ainda está no
início. Mesmo em relação à genética, intensamente investigada,
os resultados são bastante contraditórios. Nenhum
dos genes investigados, nem mesmo o DRD4 ou o DAT1,
pode ser considerado como necessário ou suficiente ao
desenvolvimento do transtorno. Este panorama se deve,
em grande parte, a uma heterogeneidade etiológica ímpar,
representada pela alta complexidade clínica da doença. O
futuro do estudo da etiologia do TDAH vai envolver, certamente,
a definição de possíveis “subfenótipos” ou “endofen
ótipos” onde essa heterogeneidade esteja reduzida18.
Neurobiologia
Os dados sobre o substrato neurobiológico do TDAH são
derivados dos estudos neuropsicológicos, de neuroimagem
e de neurotransmissores. Embora pareça consenso que
nenhuma alteração em um único sistema de neurotransmissores
possa ser responsável por uma síndrome tão heterog
ênea quanto o TDAH, os estudos indicam principalmente o
envolvimento das catecolaminas, em especial da dopamina
e noradrenalina. Uma revisão mais ampla sobre o assunto
pode se encontrada em Rohde & Riesgo36.
Transtorno de déficit de atenção/hiperatividade – Rohde LA e Halpern R
S64 Jornal de Pediatria - Vol. 80, Nº2(supl), 2004
É sabido que o processo neuromaturacional do encéfalo
tem uma progressão póstero-anterior, ou seja, primeiro,
mieliniza-se a região da visão, cuja janela maturacional se
abre próximo do nascimento e se fecha em torno dos 2 anos
de idade. Por último, mielinizam-se as áreas anteriores. Por
isso, do ponto de vista neuroevolutivo, é aceitável certo
nível de hiperatividade pura em crianças sem lesão até
aproximadamente os 4 a 5 anos de idade, visto que a região
pré-frontal, onde está o “freio motor”, só completa seu ciclo
mielinogenético nesta faixa etária37.
Assim, um estudo recente de neuroimagem estrutural
evidenciou que a trajetória neuroevolutiva de aumento dos
volumes intracerebrais das crianças com TDAH segue um
curso paralelo ao das sem o transtorno, porém sempre com
volumes significativamente menores, o que sugere que os
eventos que originaram o quadro (influências genéticas ou
ambientais) foram precoces e não-progressivos. As diferen-
ças entre casos e controles não pareceram relacionadas ao
uso de medicações psicoestimulantes38.
Uma das primeiras teorias anatomofuncionais propostas
para tentar explicar a neurobiologia do TDAH descrevia
disfunções na áreas frontais e suas conexões subcorticais
no sistema límbico. Portanto, no princípio, só havia um
sistema atencional, e o TDAH era entendido como um fraco
controle inibitório frontal sobre as estruturas límbicas. No
entanto, a teoria de um único centro atencional – apesar de
bem comprovada por estudos neuropsicológicos, de neuroimagem
funcional e de neurotransmissores – pode explicar
alguns casos do TDAH, mas não todos. A visão anatomofuncional
mais abrangente e completa deve incluir uma circuitaria
neural com dois sistemas atencionais: um anterior,
que parece ser dopaminérgico e envolve a região pré-frontal
e suas conexões subcorticais (responsável pelo controle
inibitório e funções executivas, como a memória de trabalho),
e outro posterior, primariamente noradrenérgico (respons
ável pela regulação da atenção seletiva)36. O locus
ceruleus também desempenha importante papel na aten-
ção, é constituído basicamente só de neurônios adrenérgicos
e se torna muito ativo em resposta a estímulos especí-
ficos39.
Apesar da importância das funções dos dois sistemas
atencionais na neurobiologia do TDAH, ainda são muito
escassas as demonstrações diretas das suas relações recí-
procas no transtorno. Levy & Farrow40 revisaram as conex
ões pré-fronto-parietais, que ligam o sistema atencional
anterior ao posterior e são o suporte anatomofuncional para
a memória de trabalho.
Diagnóstico
Quadro clínico
A tríade sintomatológica clássica da síndrome caracteriza-
se por desatenção, hiperatividade e impulsividade.
Independentemente do sistema classificatório utilizado, as
crianças com TDAH são facilmente reconhecidas em clínicas,
escolas e em casa. A descrição dos sintomas nas três
dimensões pode ser visualizada na Tabela 1 (critérios
diagnósticos da DSM-IV).
É importante salientar que a desatenção, a hiperatividade
ou a impulsividade como sintomas isolados podem
resultar de muitos problemas na vida de relação das
crianças (com os pais e/ou colegas e amigos), de sistemas
educacionais inadequados, ou podem estar associados a
outros transtornos comumente encontrados na infância e
adolescência. Portanto, para o diagnóstico do TDAH, é
sempre necessário contextualizar os sintomas na história
de vida da criança. Algumas pistas que indicam a presença
do transtorno são:
a) Duração dos sintomas de desatenção e/ou hiperatividade/
impulsividade. Normalmente, crianças com TDAH
apresentam uma história de vida desde a idade pré-
escolar com a presença de sintomas, ou, pelo menos,
um período de vários meses de sintomatologia intensa.
b) Freqüência e intensidade dos sintomas. Para o diagnóstico
de TDAH, é fundamental que pelo menos seis dos
sintomas de desatenção e/ou seis dos sintomas de
hiperatividade/impulsividade descritos acima estejam
presentes freqüentemente (cada um dos sintomas) na
vida da criança.
c) Persistência dos sintomas em vários locais e ao longo do
tempo. Os sintomas de desatenção e/ou hiperatividade/
impulsividade precisam ocorrer em vários ambientes da
vida da criança (por exemplo, escola e casa) e manterse
constantes ao longo do período avaliado. Sintomas
que ocorrem apenas em casa ou somente na escola
devem alertar o clínico para a possibilidade de que a
desatenção, hiperatividade ou impulsividade possam
ser apenas sintomas de uma situação familiar caótica ou
de um sistema de ensino inadequado. Da mesma forma,
flutuações de sintomatologia com períodos assintomá-
ticos não são características do TDAH.
d) Prejuízo clinicamente significativo na vida da criança.
Sintomas de hiperatividade ou impulsividade sem preju
ízo na vida da criança podem traduzir muito mais
estilos de funcionamento ou temperamento do que um
transtorno psiquiátrico.
e) Entendimento do significado do sintoma. Para o diagn
óstico de TDAH, é necessária uma avaliação cuidadosa
de cada sintoma, e não somente a listagem de sintomas.
Por exemplo, uma criança pode ter dificuldade de seguir
instruções por um comportamento de oposição e desafio
aos pais e professores, caracterizando muito mais um
sintoma de transtorno opositor desafiante do que de
TDAH.
É fundamental verificar se a criança não segue as
instruções por não conseguir manter a atenção durante a
explicação das mesmas. Em outras palavras, é necessário
verificar se o sintoma supostamente presente correlacionase
com o constructo básico do transtorno, ou seja, déficit de
atenção e/ou dificuldade de controle inibitório3.
A apresentação clínica pode variar de acordo com o
estágio do desenvolvimento. Sintomas relacionados à hiperatividade/
impulsividade são mais freqüentes do que
sintomas de desatenção em pré-escolares com TDAH. Como
uma atividade mais intensa é característica de pré-escolares,
o diagnóstico de TDAH deve ser feito com muita cautela
antes dos 6 anos de vida. É por isso, entre outras razões,
Transtorno de déficit de atenção/hiperatividade – Rohde LA e Halpern R
Jornal de Pediatria - Vol. 80, Nº2(Supl), 2004 S65
que o conhecimento do desenvolvimento normal de crianças
é fundamental para a avaliação de psicopatologia nessa
faixa etária. A literatura indica que os sintomas de hiperatividade
diminuem na adolescência, restando, de forma
mais acentuada, os sintomas de desatenção e de impulsividade41.
Critérios diagnósticos
O diagnóstico do TDAH é fundamentalmente clínico,
baseando-se em critérios operacionais clínicos claros e bem
definidos, provenientes de sistemas classificatórios como o
DSM-IV (Tabela 1) ou a CID-10. Em pesquisa no nosso
meio, Rohde et al.7 encontraram indicativos da adequação
dos critérios propostos pelo DSM-IV, reforçando a aplicabilidade
dos mesmos na nossa cultura.
O DSM-IV propõe a necessidade de pelo menos seis
sintomas de desatenção e/ou seis sintomas de hiperatividade/
impulsividade para o diagnóstico de TDAH. Entretanto,
tem-se sugerido que este limiar possa ser rebaixado em
adolescentes e adultos, visto que estes podem continuar
com um grau significativo de prejuízo no seu funcionamento
global mesmo quando apresentam menos de seis sintomas
de desatenção e/ou hiperatividade/impulsividade. Assim, é
importante não se restringir tanto ao número de sintomas
no diagnóstico de adolescentes, mas sim ao grau de prejuízo
dos mesmos. O nível de prejuízo deve ser sempre avaliado
a partir das potencialidades do adolescente e do grau de
esforço necessário para a manutenção do ajustamento3.
O DSM-IV e a CID-10 incluem um critério de idade de
início dos sintomas causando prejuízo (antes dos 7 anos)
A. Ou (1) ou (2)
(1) seis (ou mais) dos seguintes sintomas de desatenção persistiram por pelo menos 6 meses, em grau mal-adaptativo e inconsistente
com o nível de desenvolvimento:
Desatenção:
a) freqüentemente deixa de prestar atenção a detalhes ou comete erros por descuido em atividades escolares, de trabalho ou outras
b) com freqüência tem dificuldades para manter a atenção em tarefas ou atividades lúdicas
c) com freqüência parece não escutar quando lhe dirigem a palavra
d) com freqüência não segue instruções e não termina seus deveres escolares, tarefas domésticas ou deveres profissionais (não
devido a comportamento de oposição ou incapacidade de compreender instruções)
e) com freqüência tem dificuldade para organizar tarefas e atividades
f) com freqüência evita, antipatiza ou reluta a envolver-se em tarefas que exijam esforço mental constante (como tarefas escolares
ou deveres de casa)
g) com freqüência perde coisas necessárias para tarefas ou atividades (por exemplo, brinquedos, tarefas escolares, lápis, livros ou
outros materiais)
h) é facilmente distraído por estímulos alheios às tarefas
i) com freqüência apresenta esquecimento em atividades diárias
(2) seis (ou mais) dos seguintes sintomas de hiperatividade persistiram por pelo menos 6 meses, em grau mal-adaptativo e
inconsistente com o nível de desenvolvimento:
Hiperatividade:
a) freqüentemente agita as mãos ou os pés ou se remexe na cadeira
b) freqüentemente abandona sua cadeira em sala de aula ou outras situações nas quais se espera que permaneça sentado
c) freqüentemente corre ou escala em demasia, em situações nas quais isso é inapropriado (em adolescentes e adultos, pode estar
limitado a sensações subjetivas de inquietação)
d) com freqüência tem dificuldade para brincar ou se envolver silenciosamente em atividades de lazer
e) está freqüentemente “a mil” ou muitas vezes age como se estivesse “a todo vapor”
f) freqüentemente fala em demasia
Impulsividade:
g) freqüentemente dá respostas precipitadas antes de as perguntas terem sido completadas
h) com freqüência tem dificuldade para aguardar sua vez
i) freqüentemente interrompe ou se mete em assuntos de outros (por exemplo, intromete-se em conversas ou brincadeiras)
B. Alguns sintomas de hiperatividade/impulsividade ou desatenção que causaram prejuízo estavam presentes antes dos 7 anos de idade.
C. Algum prejuízo causado pelos sintomas está presente em dois ou mais contextos (por exemplo, na escola [ou trabalho] e em casa).
D. Deve haver claras evidências de prejuízo clinicamente significativo no funcionamento social, acadêmico ou ocupacional.
E. Os sintomas não ocorrem exclusivamente durante o curso de um transtorno invasivo do desenvolvimento, esquizofrenia ou outro
transtorno psicótico e não são melhor explicados por outro transtorno mental (por exemplo, transtorno do humor, transtorno de
ansiedade, transtorno dissociativo ou um transtorno da personalidade).
Tabela 1 - Critérios diagnósticos do TDAH segundo o DSM-IV
Transtorno de déficit de atenção/hiperatividade – Rohde LA e Halpern R
S66 Jornal de Pediatria - Vol. 80, Nº2(supl), 2004
para o diagnóstico do transtorno. Entretanto, este critério
é derivado apenas de opinião de comitê de experts no TDAH,
sem qualquer evidência científica que sustente sua validade
clínica42. Sugere-se que o clínico não descarte a possibilidade
do diagnóstico em pacientes que apresentem sintomas
causando prejuízo apenas após os 7 anos.
Tipos de TDAH
O DSM-IV subdivide o TDAH em três tipos, quais
sejam: a) TDAH com predomínio de sintomas de desaten-
ção; b) TDAH com predomínio de sintomas de hiperatividade/
impulsividade; c) TDAH combinado5. O tipo com
predomínio de sintomas de desatenção é mais freqüente
no sexo feminino e parece apresentar, conjuntamente
com o tipo combinado, uma taxa mais elevada de prejuízo
acadêmico. As crianças com TDAH com predomínio de
sintomas de hiperatividade/impulsividade são, por outro
lado, mais agressivas e impulsivas do que aquelas com
que os outros dois tipos e tendem a apresentar altas taxas
de impopularidade e de rejeição pelos colegas. O tipo
combinado apresenta um maior prejuízo no funcionamento
global quando comparado aos dois outros grupos3.
Comorbidades
As pesquisas mostram uma alta prevalência de comorbidade
entre o TDAH e os transtornos disruptivos do comportamento
(transtorno de conduta e transtorno opositor
desafiante), situada em torno de 30 a 50%. A taxa de
comorbidade também é significativa com as seguintes
doenças: a) depressão (15 a 20%); b) transtornos de
ansiedade (em torno de 25%); c) transtornos da aprendizagem
(10 a 25%)41,43.
Vários estudos têm demonstrado uma alta prevalência
da comorbidade entre TDAH e abuso ou dependência de
drogas na adolescência e, principalmente, na idade adulta
(9 a 40%). Discute-se, ainda, se o TDAH por si só é um fator
de risco para o abuso ou dependência de drogas na adolesc
ência. Sabe-se que é muito freqüente a comorbidade de
TDAH e transtorno de conduta, e que o transtorno de
conduta associa-se claramente a abuso/dependência de
drogas. Desta forma, é possível que o abuso/dependência
de drogas ocorra com mais freqüência num subgrupo de
adolescentes com TDAH que apresentam conjuntamente
transtorno de conduta. Em outras palavras, o fator de risco
não seria o TDAH em si, mas sim a comorbidade com
transtorno de conduta. Portanto, esta ainda é uma questão
de pesquisa em aberto3
Procedimentos para a avaliação diagnóstica no
consultório pediátrico
O pediatra é o profissional de saúde que acompanha
o paciente longitudinalmente, tendo a possibilidade de
identificar precocemente sinais e sintomas que possam
sugerir TDAH. Diversos estudos têm apontado para uma
prevalência semelhante de TDAH em consultório pediátrico
àquela encontrada em consultórios psiquiátricos44.
A base do diagnóstico está formada pela história, observa
ção do comportamento atual do paciente e relato dos pais
e professores sobre o funcionamento da criança nos diversos
ambientes que freqüenta. Em relação à fonte para a
coleta informações, sabe-se que existe baixa concordância
entre informantes (criança, pais e professores) sobre a
saúde mental de crianças. Estas normalmente subinformam
sintomas comportamentais e apresentam baixa concordância
teste-reteste para os sintomas de TDAH. Os pais parecem
ser bons informantes para os critérios diagnósticos do
transtorno. Os professores tendem a superinformar os
sintomas de TDAH, principalmente quando há presença
concomitante de outro transtorno disruptivo do comportamento.
Com adolescentes, a utilidade das informações dos
professores diminui significativamente, na medida em que
o adolescente passa a ter vários professores (currículo por
disciplinas) e cada professor permanece pouco tempo em
cada turma, o que impede o conhecimento específico de
cada aluno. Pelo exposto, o processo de avaliação diagnóstica
envolve necessariamente a coleta de dados com os pais,
com a criança e com a escola3.
A história clínica pregressa sobre o comportamento é
decisiva para a definição diagnóstica, já que apenas um
reduzido percentual de pacientes apresenta os sinais e
sintomas característicos de TDAH durante o atendimento. É
fundamental a lembrança de que a ausência de sintomas no
consultório médico não exclui o diagnóstico. Essas crianças
são freqüentemente capazes de controlar os sintomas com
esforço voluntário, ou em atividades de grande interesse.
Por isso, muitas vezes, conseguem passar horas na frente
do computador ou do videogame, mas não mais do que
alguns minutos na frente de um livro em sala de aula ou em
casa3.
Uma das queixas mais freqüentes no consultório pediá-
trico é a falta de concentração e/ou hiperatividade apenas
no ambiente escolar, o que sugere muito mais uma dificuldade
específica de aprendizado do que um transtorno da
atenção. Uma história social e familiar detalhada é de
extrema importância45. O pediatra deve estar atento para
a história perinatal, pois inúmeras pesquisas apontam para
uma maior prevalência de TDAH em crianças pré-termo e de
baixo peso ao nascer. O acompanhamento cuidadoso desse
grupo de risco é importante para a identificação precoce de
sinais e sintomas que possam orientar para um possível
diagnóstico de TDAH46.
De uma forma didática, podemos resumir a “história
clássica” de TDAH na Tabela 2.
Na prática clínica pediátrica, apenas a impressão geral
sobre o paciente não permite que se estabeleça ou descarte
o diagnóstico. O pouco tempo de consulta, associado com
outras queixas clínicas agudas, podem limitar a avaliação
mais precisa. É recomendado que, em casos de algum
comportamento referido ou observado que esteja comprometendo
o funcionamento do paciente na escola e/ou em
casa, o pediatra dedique uma consulta para colocar foco na
avaliação do desenvolvimento do paciente.
Além da história clínica, escalas de sinais e sintomas de
TDAH e de comportamento têm seu uso consagrado, embo-
Transtorno de déficit de atenção/hiperatividade – Rohde LA e Halpern R
Jornal de Pediatria - Vol. 80, Nº2(Supl), 2004 S67
ra não sejam empregadas rotineiramente pelo pediatra. Um
instrumento desenhado para ser utilizado na observação de
comportamento por professores (por exemplo, a Escala de
Pontuação de Conners para Professores)47 pode ser bastante
útil na coleta de informações. Levine48 desenvolveu um
conjunto de questionários para utilização por pediatras que
incorpora questões sobre atenção e comportamento, tendo
como objetivo sistematizar a coleta de informação e oferecer
um detalhado perfil das características de atenção da
criança. O pediatra, em sua avaliação, não deve perder de
vista o aspecto do desenvolvimento da criança, que vai além
da vulnerabilidade biológica para TDAH. As interações da
criança com o meio ambiente e sua família podem contribuir
de forma decisiva para o diagnóstico, além de ser determinantes
da qualidade e do sucesso da intervenção49.
Ainda em relação a avaliações complementares, avalia
ções auditivas e visuais são fundamentais, já que déficits
nessas funções sensoriais podem determinar importantes
dificuldades atencionais e hiperatividade. A avaliação neurol
ógica é relevante para a exclusão de patologias neuroló-
gicas que possam mimetizar o TDAH e, muitas vezes, é
valiosa como reforço para o diagnóstico. Os dados provenientes
do exame neurológico evolutivo são importantes50.
No que tange à testagem psicológica, a Wechsler Intelligence
Scale for Children51 permite uma avaliação cognitiva da
criança, sendo útil no diagnóstico diferencial com retardo
mental. Outras condições prevalentes, como síndrome do
X-frágil, também devem ser descartadas, visto que esta
patologia pode causar problemas de atenção, hiperatividade
e impulsividade. Outros testes neuropsicológicos (por
exemplo, o Wisconsin Cart-Sorting Test, Continuous Performance
Test - CPT, ou o STROOP Test), assim como exames
de neuroimagem (tomografia, ressonância magnética, ou
SPECT cerebral), também fazem parte do ambiente de
pesquisa, e não do clínico41,52.
Evolução
Antigamente, acreditava-se que todas as crianças com
o transtorno superavam os sintomas (“amadureciam”) com
a chegada da puberdade. Entretanto, estudos prospectivos
recentes que seguiram crianças com TDAH mostram uma
persistência do diagnóstico em até cerca de 70-80% dos
casos na adolescência inicial a intermediária53,54. Estimativas
conservadoras documentam que cerca de 50% dos
adultos diagnosticados como tendo TDAH na infância seguem
apresentando sintomas significativos associados a
prejuízo funcional. Ao longo do desenvolvimento, diminui a
hiperatividade, restando freqüentemente déficits atencionais
e impulsividade, especialmente cognitiva (agir antes
de pensar)54.
Ao longo do desenvolvimento, o TDAH está associado
com um risco aumentado de baixo desempenho escolar,
repetência, expulsões e suspensões escolares, relações
difíceis com familiares e colegas, desenvolvimento de ansiedade,
depressão, baixa auto-estima, problemas de conduta
e delinqüência, experimentação e abuso de drogas
precoces, acidentes de carro e multas por excesso de
velocidade, assim como dificuldades de relacionamento na
vida adulta, no casamento e no trabalho24. Entretanto,
como já foi mencionado, parte dessa evolução pode estar
associada à presença da comorbidade com transtorno de
conduta, e não só ao TDAH.
Tratamento
O tratamento do TDAH envolve uma abordagem múltipla,
englobando intervenções psicossociais e psicofarmacol
ógicas. Recentemente, o subcomitê sobre TDAH da Academia
Americana de Pediatria publicou diretrizes para o
pediatra clínico sobre o tratamento do transtorno55. Nessas
diretrizes, são enfatizados cinco princípios básicos:
1) O pediatra deve estabelecer um programa de tratamento
que reconheça o TDAH como uma condição crônica.
2) O pediatra, em conjunto com os pais, a criança e a
escola, deve especificar os objetivos a serem alcançados
em termos de evolução do tratamento para guiar o
manejo.
3) O pediatra deve recomendar o uso de medicação estimulante
e/ou tratamento comportamental quando apropriado
para melhorar sintomas-alvo em crianças com
TDAH.
4) Quando o manejo selecionado não atingir os objetivos
propostos, o pediatra deve reavaliar o diagnóstico original,
verificar se foram usados todos os tratamentos
apropriados, a aderência a tratamento e a presença de
comorbidades.
5) O pediatra deve sistematicamente prover um retorno
para a criança com TDAH, monitorando objetivos propostos
e eventos adversos através de informações
obtidas com a criança, a família e a escola.
No âmbito das intervenções psicossociais, é fundamental
que o pediatra possa educar a família sobre o transtorno,
através de informações claras e precisas. Um exemplo de
literatura informativa para famílias pode ser encontrado em
Rohde & Benczick56. Muitas vezes, é necessário um programa
de treinamento para os pais, com ênfase em interven-
ções comportamentais, a fim de que aprendam a manejar
os sintomas dos filhos. É importante que eles conheçam as
Tabela 2 - História clássica de TDAH
Lactente “Bebê difícil”, insaciável, irritado, de difícil
consolo, maior prevalência de cólicas, dificuldades
de alimentação e sono.
Pré-escolar Atividade aumentada ao usual, dificuldades
de ajustamento, teimoso, irritado e
extremamente difícil de satisfazer.
Escola elementar Incapacidade de colocar foco, distração,
impulsivo, desempenho inconsistente, presen
ça ou não de hiperatividade.
Adolescência Inquieto, desempenho inconsistente, sem
conseguir colocar foco, dificuldades de
memória na escola, abuso de substância,
acidentes.
Transtorno de déficit de atenção/hiperatividade – Rohde LA e Halpern R
S68 Jornal de Pediatria - Vol. 80, Nº2(supl), 2004
melhores estratégias para o auxílio de seus filhos na
organização e no planejamento das atividades (por exemplo,
essas crianças precisam de um ambiente silencioso,
consistente e sem maiores estímulos visuais para estudar).
Além disso, esses programas devem oferecer treinamento
em técnicas específicas para dar os comandos, reforçando
o comportamento adaptativo social e diminuindo ou eliminando
o comportamento desadaptado (por exemplo, atrav
és de técnicas de reforço positivo)55.
Intervenções no âmbito escolar também são importantes.
Nesse sentido, idealmente, os professores deveriam
ser orientados para a necessidade de uma sala de aula bem
estruturada, com poucos alunos. Rotinas diárias consistentes
e ambiente escolar previsível ajudam essas crianças a
manter o controle emocional. Estratégias de ensino ativo,
que incorporem a atividade física com o processo de aprendizagem,
são fundamentais. As tarefas propostas não devem
ser demasiadamente longas e necessitam ser explicadas
passo a passo. É importante que o aluno com TDAH
receba o máximo possível de atendimento individualizado.
Ele deve ser colocado na primeira fila da sala de aula,
próximo à professora e longe da janela, ou seja, em local
onde ele tenha menor probabilidade de distrair-se. Muitas
vezes, crianças com TDAH precisam de reforço de conteúdo
em determinadas disciplinas. Isso acontece porque elas já
apresentam lacunas no aprendizado no momento do diagn
óstico, em função do TDAH. Outras vezes, é necessário um
acompanhamento psicopedagógico centrado na forma do
aprendizado, como, por exemplo, nos aspectos ligados à
organização e ao planejamento do tempo e das atividades.
O tratamento reeducativo psicomotor pode estar indicado
para melhorar o controle do movimento3,41.
Em relação às intervenções psicossociais centradas na
criança ou no adolescente, a modalidade psicoterápica mais
estudada e com maior evidência científica de eficácia para
os sintomas centrais do transtorno (desatenção, hiperatividade,
impulsividade), bem como para o manejo de sintomas
comportamentais comumente associados (oposição, desafio,
teimosia) é a cognitivo-comportamental, especialmente
os tratamentos comportamentais (para uma revisão mais
aprofundada sobre o assunto, ver Knapp et al.57). Dentre os
tratamentos comportamentais, o treinamento parental parece
ser a modalidade mais eficaz. Entretanto, os resultados
recentes do MTA (ensaio clínico multicêntrico elegantemente
desenhado que acompanhou 579 crianças com TDAH por
14 meses, divididas em quatro grupos: tratamento apenas
medicamentoso, apenas psicoterápico comportamental com
os crianças e orientação para os pais e professores, abordagem
combinada e tratamento comunitário) demonstram
claramente uma eficácia superior da medicação nos sintomas
centrais do transtorno quando comparada à abordagem
psicoterápica e ao tratamento comunitário. A abordagem
combinada (medicação + abordagem psicoterápica
comportamental com as crianças e orientação para os pais
e professores) não resultou em eficácia maior nos sintomas
centrais do transtorno quando comparada à abordagem
apenas medicamentosa58. A interpretação mais cautelosa
dos dados sugere que o tratamento medicamentoso adequado
é fundamental no manejo do transtorno.
Em relação às intervenções psicofarmacológicas, a literatura
claramente apresenta os estimulantes como as
medicações de primeira escolha para o transtorno59. Existem
mais de 150 estudos controlados, bem conduzidos
metodologicamente, demonstrando a eficácia desses fármacos60.
No Brasil, o único estimulante encontrado no
mercado é o metilfenidato. A dose terapêutica normalmente
se situa na faixa de 20 a 60 mg/dia. Como a meia-vida do
metilfenidato é curta (de 3 a 4 horas), geralmente pode-se
utilizar o esquema de administração de três doses por dia:
uma de manhã, outra ao meio-dia e uma última ao final da
tarde. Isso é especialmente importante naqueles pacientes
com tarefas que requerem demanda atencional no final do
dia. Alguns pacientes não toleram a terceira dose, apresentando
insônia importante com esse esquema. Esses podem
ser candidatos a receber a medicação duas vezes ao dia. Em
alguns desses casos, a associação com clonidina pode ser
benéfica61. Duas formulações de efeito prolongado devem
estar disponíveis no Brasil brevemente, permitindo uma
única tomada ao dia. Uma delas tem liberação em dois
pulsos, mimetizando o esquema de metilfenidato de curta
ação dado duas vezes ao dia. A outra é uma formulação de
metilfenidato de liberação prolongada (sistema OROS),
com duração de efeito de até 12 horas. A inovadora
engenharia de cápsula do produto permite uma liberação
constante, evitando variações da concentração plasmática.
Cerca de 70% dos pacientes com TDAH respondem adequadamente
aos estimulantes, com redução de pelo menos
50% dos sintomas básicos do transtorno, e os toleram
bem60. Os eventos adversos mais freqüentemente associados
ao uso de estimulantes são: perda de apetite, insônia,
irritabilidade, cefaléia e sintomas gastrointestinais60. São
aspectos controversos em relação ao uso de metilfenidato:
a) interferência no crescimento – estudos recentes têm
demonstrado que o uso de metilfenidato não altera significativamente
o crescimento (adolescentes com TDAH tratados
e não-tratados com metilfenidato chegam ao final da
adolescência com alturas similares62); b) potencial de
abuso do metilfenidato – uma meta-análise recente demonstra
claramente uma prevalência significativamente
maior de uso abusivo/dependência de drogas em adolescentes
com TDAH que não foram tratados com estimulantes
quando comparados a jovens com o transtorno tratados
com estimulantes63 (entretanto, vários estudos têm sugerido
a possibilidade de uso inadequado dos estimulantes por
pessoas não-portadoras do transtorno); c) tempo de manuten
ção do tratamento – as indicações para os chamados
“feriados terapêuticos” (fins de semana sem a medicação)
ou para a suspensão da medicação durante as férias
escolares são controversas. A pausa no uso de metilfenidato
nos fins de semana talvez possa ter indicação naquelas
crianças em que os sintomas causam prejuízos mais intensos
na escola, ou naqueles adolescentes em que o controle
do uso de álcool ou de outras drogas ilícitas é difícil nos fins
de semana64. A indicação para a suspensão parece ocorrer
quando o paciente apresenta um período de cerca de 1 ano
assintomático, ou quando há melhora importante da sintomatologia.
Suspende-se a medicação para a avaliação da
necessidade de continuidade de uso.
Transtorno de déficit de atenção/hiperatividade – Rohde LA e Halpern R
Jornal de Pediatria - Vol. 80, Nº2(Supl), 2004 S69
Referências
1. Hoffmann H. Der Struwwelpeter. Berlin: DBGM; 1854.
2. Still GF. Some abnormal psychical conditions in childhood.
Lancet. 1902;1:1008.
3. Rohde LA, Barbosa G, Tramontina S, Polanczyk G. Transtorno
de déficit de atenção/hiperatividade: atualização diagnóstica e
terapêutica. Rev Bras Psiquiatr. 2000;22 Supl 2:7-11.
4. Organização Mundial de Saúde. Classificação e Transtornos
Mentais e de Comportamento da CID-10: Descrições clínicas e
diretrizes diagnósticas. Porto Alegre: Editora Artes Médicas;
1993.
5. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders. 4th ed. Washington: American
Psychiatric Association; 1994.
6. Rohde LA, Biederman J, Busnello ED, Zimmermann H, Schmitz
M, Martins S, et al. ADHD in a school sample of Brazilian
adolescents: a study of prevalence, comorbid conditions and
impairments. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1999;6:
716-22.
7. Rohde LA, Barbosa G, Polankzick G, Eizirik M, Rassmussen E,
Neuman R, et al. Factor and latent class analyses of DSM-IV
ADHD symptoms in a school sample of Brazilian adolescents. J
Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2001;40:711-8.
8. Faraone SV, Sergeant J, Gillberg C, Biederman J. The worldwide
prevalence of ADHD: is it an American condition? World
Psychiatry. 2003;2:104-13.
9. Golfeto JH, Barbosa G. Epidemiologia. In: Rohde LA, Mattos P,
editores. Princípios e Práticas em TDAH. Porto Alegre: Artes
Médicas; 2003. p. 15-34.
10. Tannock R. Attention-deficit/hyperactivity disorder: advances
in cognitive, neurobiological, and genetic research. J Child
Psychol Psychiat. 1998;39:65-99.
11. Thapar A, Holmes J, Poulton K, Harreington R. Genetic basis of
attention-deficit and hyperactivity. Br J Psychiatry. 1999;174:
105-11.
12. Roman T, Schmitz M, Polanczyk G, Hutz M. Etiologia. In: Rohde
LA, Mattos P, editores. Princípios e Práticas em TDAH. Porto
Alegre: Artes Médicas; 2003. p. 35-52.
13. Faraone SV, Biederman J. Neurobiology of attention-deficit/
hyperactivity disorder. Biol Psychiatry. 1998;44:951-8.
14. Biederman J, Milberger S, Faraone SV, Kiely K, Guite J, Mick E,
et al. Family-environment risk factors for ADHD: a test of
Rutter’s indicators of adversity. Arch Gen Psychiatry. 1995;52:
464-70.
15. Mick E, Biederman J, Faraone S, Sayer J, Kleiman S. Casecontrol
study of ADHD and maternal smoking, alcohol use, and
drug use during pregnancy. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry.
2002;41:378-85.
16. Levy F, Barr C, Sunohara G. Directions of aetiologic research on
attention-deficit/hyperactivity disorder. Aust N Z J Psychiatry.
1998;32:97-103.
17. Sprich S, Biederman J, Crawford MH, Muncy E, Faraone SV.
Adoptive and biological families of children and adolescents
with ADHD. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2000;39:
1432-7.
18. Castellanos FX. Toward a pathophysiology of attention-deficit/
hyperactivity disorder. Clin Pediatr. 1997;36:381-93.
19. Seeman P, Madras BK. Anti-hyperactivity medication:
Methylphenidate and amphetamine. Mol Psychiatry. 1998;3:
386-96.
20. Cook EH, Stein MA, Krasowski MD, Cox NJ, Olkon DM, Kieffer
JE, et al. Association of attention deficit disorder and the
dopamine transporter gene. Am J Hum Gen. 1995;56:993-8.
21. Waldman ID, Rowe DC, Abramowitz A, Kozel ST, Mohr JH,
Sherman SL, et al. Association and linkage of the dopamine
transporter gene (DAT1) and attention-deficit/hyperactivity
disorder in children. Am J Hum Genet. 1998;63:1767-76.
22. Ebstein RP, Novick O, Umansky R, Priel B, Osher Y, Blaine D,
et al. Dopamine D4 receptor (DRD4) exon III polymorphism
associated with the human personality trait of Novelty Seeking.
Nat Genet. 1996;12:78-80.
23. Matsuomoto M, Hidaka K, Tada S, Tasaki Y, Yamaguchi T. Fulllength
cDNA cloning and distribution of human dopamine D4
receptor. Mol Brain Res. 1995;29:157-62.
24. Barkley RA. Behavioral inhibition, sustained attention, and
executive functions: constructing a unifying theory of ADHD.
Psychol Bull. 1997;121:65-94.
Mais de 25 estudos apontam a eficácia dos antidepressivos
tricíclicos (ADT) no TDAH. Novamente, a maioria dos
estudos restringe-se a crianças em idade escolar60. Clinicamente,
os ADT são indicados nos casos em que não há
resposta aos estimulantes e na presença de comorbidade
com transtornos de tique ou enurese. Em relação ao uso de
ADT, merecem destaque os seguintes aspectos: a) dosagem
– a dosagem adequada de imipramina situa-se na faixa
entre 2 e 5 mg/kg/dia (é prática comum no nosso meio a
utilização de subdosagem de ADT para o tratamento de
crianças); b) efeitos cardiotóxicos – existem, na literatura
mundial, alguns relatos de morte súbita em crianças em uso
de desipramina, embora muito provavelmente essas mortes
não se relacionem diretamente ao uso da medicação.
Entretanto, por cautela, deve-se sempre monitorizar, atrav
és de eletrocardiograma, qualquer criança recebendo ADT,
antes e durante o tratamento65.
Alguns estudos também demonstram a eficácia de
outros antidepressivos no TDAH, principalmente a bupropiona.
A dosagem de bupropiona utilizada é de 1,5 a 6
mg/kg/dia, divididos em duas ou três tomadas; doses acima
de 450 mg/dia aumentam muito o risco de convulsões, que
é a principal limitação para sua utilização. Seus principais
efeitos colaterais são agitação, boca seca, insônia, cefaléia,
náuseas, vômitos, constipação e tremores66.
Recentemente, um estudo de meta-análise sobre o
uso da clonidina no TDAH encontrou um efeito positivo
nos sintomas: sua efetividade pode ser comparada à dos
antidepressivos tricíclicos67. Seu uso é indicado quando
houver presença de comorbidades que contra-indiquem o
uso dos estimulantes ou quando estes não forem tolerados.
As doses utilizadas situam-se entre 0,03 e 0,05
mg/kg/dia, e a principal contra-indicação é a preexistência
de distúrbios da condução cardíaca, devido aos seus
efeitos colaterais relacionados com alterações cardiovasculares61.
Entretanto, clinicamente, ela tem sido associada
aos estimulantes, principalmente nos casos em que
o uso isolado dos últimos produz alterações do sono ou
rebote sintomatológico no final do dia.
Uma nova opção farmacológica para o tratamento do
TDAH recentemente aprovada pelo Food and Drug Administration
(FDA) nos Estados Unidos, a atomoxetina,
também deve estar disponível no Brasil em breve. A
atomoxetina é um fármaco não-estimulante, sendo um
potente inibidor seletivo da recaptura de noradrenalina e
possuindo baixa afinidade por outros receptores e neurotransmissores.
Tem seu pico plasmático em 1 a 2 horas,
com uma meia-vida ao redor de 5 horas. Sua dosagem
media é de 1,4 mg/kg/dia. Estudos clínicos indicam que
se mantém eficaz mesmo com uma única tomada diária.
Até o momento, a atomoxetina foi estudada em cerca de
2.500 crianças e adolescentes com TDAH em estudos
abertos e controlados (quatro estudos). Em todos os
estudos, a medicação foi marcadamente superior ao
placebo na redução dos sintomas básicos do TDAH e
mostrou-se segura e bem tolerada, com descontinuação
do uso por efeitos adversos em menos de 5% dos casos68.
Transtorno de déficit de atenção/hiperatividade – Rohde LA e Halpern R
S70 Jornal de Pediatria - Vol. 80, Nº2(supl), 2004
Correspondência:
Luis Augusto Rohde
Serviço de Psiquiatria da Infância e Adolescência
Hospital de Clínicas de Porto Alegre – 4o andar
Rua Ramiro Barcelos, 2350
CEP 90035-003 - Porto Alegre, RS
Fone/fax: (51) 3321.3945
E-mail: lrohde@terra.com.br
25. LaHoste GJ, Swanson JM, Wigal SB, Glabe C, Wigal T, King N,
et al. Dopamine D4 receptor gene polymorphism is associated
with attention-deficit/hyperactivity disorder. Mol Psychiatry.
1996;1:121-4.
26. Faraone SV, Doyle AE, Mick E, Biederman J. Meta-analysis of
the association between the dopamine D4 gene 7-repeat allele
and attention-deficit/hyperactivity disorder. Am J Psychiatry.
2001;158:1052-7.
27. Lowe N, Kirley A, Hawi Z, Sham P, Wickham H,. Kratochvil CJ,
et al. Joint analysis of DRD5 marker concludes association with
ADHD confined to the predominantly inattentive and combined
subtypes. Am J Human Genetics. In Press 2003.
28. Roman T, Schmitz M, Polanczyk GV, Eizirik M, Rohde LA, Hutz
MH. Further evidence for the association between attentiondeficit/
hyperactivity disorder and the dopamine-betahydroxylase
gene. Am J Med Genet. 2002;114:154-8.
29. Roman T, Schmitz M, Polankzick G, Eizirik M, Rohde LA, Hutz
M. Association between a-2a adrenergic receptor gene (adra2a)
and Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. Am J Med Genet.
2003;120B:116-20.
30. Quist JF, Barr CL, Schachar R, Roberts W, Malone M, Tannock
R, et al. Evidence for the serotonin HTR2A receptor gene as a
susceptibility factor in attention-deficit/hyperactivity disorder
(ADHD). Mol Psychiatry. 2000;5:537-41.
31. Manor I, Eisenberg J, Tyano S, Sever Y, Cohen H, Ebstein RP,
et al. Family-based association study of the serotonin transporter
promoter region polymorhism (5-HTTLPR) in attention-deficit/
hyperactivity disorder. Am J Med Genet. 2001;105:91-5.
32. Seeger G, Schloss P, Schmidt MH. Functional polymorphism
within the promoter of the serotonin transporter gene is
associated with severe hyperkinetic disorders. Mol Psychiatry.
2001;6:235-8.
33. Tang G, Ren D, Xin R, Qian Y, Wang D, Jiang S. Lack of
association between the tryptophan hydroxylase gene A218C
polymorphism and attention-deficit/hyperactivity disorder in
Chinese Han population. Am J Med Genet. 2001;105:485-8.
34. Auerbach JG, Benjamin J, Faroy M, Geller V, Ebstein R. DRD4
related to infant attention and information processing: a
developmental link to ADHD? Psychiatr Genet. 2001;11:31-5.
35. Seeger G, Schloss P, Schmidt MH. Marker gene polymorphism
in hyperkinetic disorder – predictors of clinical response to
treatment with methylphenidate? Neurosci Lett. 2001;313:45-8.
36. Riesgo R, Rohde LA. A neurobiologia do TDAH. In: Kapczinski
F, Quevedo JL, Izquierdo I, editores. Bases Neuroquímicas dos
Transtornos Psiquiátricos 2ª ed. Porto Alegre: Artes Médicas;
2004. p 338-40.
37. Lefèvre AB. Exame Neurológico Evolutivo. In: Diament AJ,
Cypel S, editores. Neurologia Infantil-Lefèvre. 2ª ed. São
Paulo: Atheneu; 1989. p.99-109.
38. Castellanos FX, Lee PP, Sharp W, Jeffries NO, Greenstein DK,
Clasen LS, et al. Developmental trajectories of brain volume
abnormalities in children and adolescents with attention-deficit/
hyperactivity disorder. JAMA. 2002;14:1740-8.
39. Pliszka SR, McCracken JT, Maas JW. Catecholamines in attentiondeficit/
hyperactivity disorder: current perspectives. J Am Acad
Child Adolesc Psychiatry. 1996;35(3):254-71.
40. Levy F, Farrow M. Working memory in ADHD: prefrontal/
parietal connections. Curr Drug Targets. 2002;2:347-52.
41. American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (AACAP).
Practice Parameters for the Assessment and Treatment of
Children, Adolescents and Adults with Attention – Deficit/
Hyperactivity Disorder. J Am Acad Adolesc Psychiatry. 1997;36
Suppl 10:85-121.
42. Rohde LA, Biederman J, Zimmermann H, Schmitz M, Martins S,
Tramontina S. Exploring age-of-onset criterion in Brazilian
adolescents. European Child Adolesc Psychiatry. 2000;9:212-18.
43. Biederman J, Newcorn J, Sprich S. Comorbidity of attention
deficit hyperactivity disorder with conduct, depressive, anxiety,
and other disorders. Am J Psychiatry. 1991;148(5):564-77.
44. Brown RT, Freeman WS, Perrin JM, Stein MT, Amler RW,
Feldman HM, et al. Prevalence and assessment of attentiondeficit/
hyperactivity disorder in primary care settings. Pediatrics.
2001;107:E43.
45. Biederman J, Milberger S, Faraone SV, Kiely K, Guite J, Mick E,
et al. Impact of adversity on functioning and comorbidity in
children with attention-deficit hyperactivity disorders. J Am
Acad Child Adolesc Psychiatry. 1995;34:1495-503.
46. Kessenich M. Developmental outcomes of premature, low birth
weight and medically fragile infants. NBIN. 2003;3:80-7.
47. Conners CK. Rating scales in attention-deficit hyperactivity
disorder: use in assessment and treatment monitoring. J Clin
Psychiatry. 1998;59:24-30.
48. Levine MD. The ANSER System. Cambridge: Educators
Publishing Service; 1980.
49. Halasz G, Vance AL. Attention-deficit/hyperactivity disorder in
children: moving forward with divergent perspectives. Med
JAust. 2002;177:554-7.
50. Guardiola A. Distúrbio de hiperatividade com déficit de atenção:
um estudo de prevalência e fatores associados em escolares de
1ª série de Porto Alegre [tese]. Porto Alegre(RS): UFRGS;
1994.
51. Wechsler D. WISC-III/Manual. New York: The Psychological
Corporation; 1991.
52. American Academy of Pediatrics - Subcommittee on Attention-
Deficit/Hyperactivity Disorder. Clinical practice guideline:
treatment of the school-aged children with attention-deficit/
hyperactivity disorder. Pediatrics. 2001;108:1033-44.
53. Barkley RA, Fischer M, Edelbrock CS, Smallish L. The adolescent
outcome of hyperactive children diagnosed by research criteria:
I. an 8-year prospective follow-up study”. J Am Acad Child and
Adolesc Psychiatry. 1990:29:546-57.
54. Biederman J, Wilens T, Spencer T. Diagnosis and treatment of
adult ADHD. In: Pollack MH, Otto MW, Rosenbaum JF, editors.
Challenges in clinical practice: pharmacologic and psychosocial
strategies. New York: Guilford Press; 1996. p. 380-406.
55. American Academy of Pediatrics. Clinical Practice Guideline:
treatment of school age children with ADHD. Pediatrics.
2001;108:1033-44.
56. Rohde LA, Benczik E. Transtorno de déficit de atenção/
hiperatividade: O que é? Como ajudar? Porto Alegre: Artes
Médicas; 1999.
57. Knapp P, Johannpeter J, Lyszkowski LC, Rohde LA. Terapia
Cognitivo-Comportamental no TDAH: Manual do terapeuta.
Porto Alegre: Artes Médicas; 2003.
58. The MTA Cooperative Group. A 14- month randomized clinical
trial of treatment strategies for attention- deficit/ hyperactivity
disorder. Arch Gen Psychiatry. 1999;56:1073-86.
59. Greenhill LL, Halperin JM, Abikoff H. Stimulant medications. J
Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1999;38:503-12.
60. Spencer T, Biederman J, Wilens T, Harding M, O’Donnell D,
Griffin S. Pharmacotherapy of attention-deficit hyperactivity
disorder across the life cycle. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry.
1996;35:409-28.
61. Wilens TE, Spencer T. Combining metthylphenidate and
clonidina. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1999;38:614-6.
62. Spencer TJ, Biederman J, Harding M, O’Donnell D, Faraone SV,
Wilens TE. Growth deficits in ADHD children revisited: evidence
for disorder-associated growth delays? J Am Acad Child Adolesc
Psychiatry. 1996;35:1460-9.
63. Wilens T, Faraone S, Biederman J, Gunawardene S. Does
stimulant therapy of ADHD beget later substance abuse: a
metanalitic review of the literature. Pediatrics. 2003;11:179-85.
64. Martins S, Tramontina S, Polanczyk, G, Eizirik M, Swanson J,
Rohde LA. Weekend holidays with methylphenidate use in
ADHD children: a randomized clinical trial. J Child Adolesc
Psychopharmacol. In Press 2003.
65. Gutgesell H, Atkins D, Barst R, Buck M, Franklin W, Humes R,
et al. Cardiovascular monitoring of children and adolescents
receiving psychotropic drugs. Circulation. 1999;99:979-82.
66. Emslie GJ, Walkup JT, Pliszka SR, Ernst M. Nontricyclic
antidepressants: current trends in children and adolescents. J
Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1999;38:517-27.
67. Connor DF, Fletcher KE, Swanson JM. A meta-analysis of
clonidine for symptoms of attention- deficit hyperactivity
disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1999;38:1551-9.
68. Biederman J, Kratochvil CJ, Spencer T, Wozniack J. Determining
and achieving therapeutic targets in ADHD. J Clin Psychiatry.
2003;64:265-76.
Transtorno de déficit de atenção/hiperatividade – Rohde LA e Halpern R