TDAH

Transtornos de aprendizagem em presença de respiração oral em indivíduos com diagnóstico de transtornos de défcit de atenção/hiperatividade(TDAH)

Learning disabilities and mouth breathing in subjects with attention deficit hyperactivity disorder diagnosis


Cleiva Flamia Diniz Vera I; Graciane Elias Setúbal Conde II; Rubens Wajnsztejn III; Kátia Nemr IV
IFonoaudióloga, Departamento de Educação da Prefeitura Municipal de Iperó, Especialização em Linguagem, Especialista em Voz. IIFonoaudióloga, Clínica Eros & Psiquê, Especialização em Linguagem. IIIMédico neurologista, Docente da Disciplina de Neurologia da Faculdade de Medicina daFundação do ABC (FMFUABC); Mestre em Neuropediatria pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de São Paulo. IVFonoaudióloga, Professora Concursada da Universidade de São Paulo, Doutora em Psicologia Social pela Universidade de São Paulo.
INTRODUÇÃO
Ao passar por várias nomenclaturas desde meado do século XIX 1,2, o Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) é atualmente considerado como um distúrbio do neurodesenvolvimento infantil, que pode persistir ao longo da vida em mais da metade dos casos 3-8.
O TDAH caracteriza-se pela clássica tríade sintomatológica persistente de desatenção, hiperatividade e impulsividade 1-4, em graus variados, que se manifestam em diferentes ambientes, podendo ter três subtipos: predominante desatento, predominantemente hiperativo-impulsivo e combinado 1, 2, 4, 6.
Quanto ao gênero, estudos apontam para maior prevalência do TDAH no gênero masculino 3,7,9, com razões entre os gêneros masculino e feminino de 9:1 3 e de 4:1 para subtipo predominantemente hiperativo-impulsivo e 2:1 para o predominantemente desatento 3,10.
Crianças com TDAH estão fadadas ao fracasso escolar, dificuldades emocionais e lingüísticas mesmo com potencial intelectual adequado 1,6,7,11-17, tendo em mais de 50% dos casos comorbidade com os Transtornos de Aprendizagem (TA) 4 dentre tantos outros 12.
O TA em portadores de TDAH pode ser justificado pelo processo de atenção ser essencial e de primordial importância para a adequada aprendizagem na fase de aquisição e desenvolvimento de linguagem. Desta forma, crianças com limitações prematuras para se comunicarem deparam-se com problemas de relacionamentos interpessoais e poderão apresentar risco para transtornos específicos de aprendizagem de leitura e escrita 18,19.
O TDAH foi indicado como motivo de piora do prognóstico escolar para crianças portadoras de TA, mais do que a comorbidade com transtornos internalizantes, como a depressão. Entre as razões declaradas para possuir maior freqüência de mau desempenho escolar, estudos ou autores citam à própria disfunção neuropsicológica deste transtorno 20.
Assim, a importância da identificação de TA em comorbidade com TDAH está intimamente associada com o sucesso de medidas estratégicas terapêuticas 4,6-8.
O respirador oral 21 também possui inúmeras alterações e seu quadro clínico é descrito pela literatura como Síndrome do Respirador Oral (SRO) 22-24. A SRO tem muitas características que parecem estar associadas ao TDAH, como aponta a literatura 22,24, em particular àquelas que apresentam a Síndrome da Apnéia obstrutiva do Sono 25,26. No entanto, não existem estudos científicos comprovando tal evidência.
Na prática clínica com doenças neurológicas observa-se associação entre estas desordens com alterações da morfologia craniofacial e sintomas como déficit de atenção e alterações comportamentais, mas não são os sintomas respiratórios que levam os indivíduos ou seus responsáveis à procura de tratamento 22.
Portanto, a SRO e o TDAH são originários de causas diferentes, embora configuram sintomas em comum: dificuldades de aprendizado, dificuldades de concentração, ansiedade, impulsividade, irritabilidade, baixa auto-estima e dificuldade de sociabilização 22-24.
Além disso, estudos também demonstram correlação entre a respiração oral e dificuldade na aprendizagem, além de problemas disciplinares, principalmente em meninos 26,27, decorrentes de insuficiente irrigação sanguínea cerebral 22,24-26,28-30, causando sonolência e conseqüente interferência na atenção e prejuízo na compreensão 27.
O interesse pelo estudo justifica-se pela escassez de pesquisas voltadas para a análise da possível associação entre TDAH, baixo rendimento escolar e a presença de respiração oral em crianças e adolescentes 22.
Portanto, os objetivos do presente estudo são: caracterizar a população com diagnóstico de TDAH; levantar a prevalência de TA e a presença de respiração oral, bem como verificar as possíveis associações entre as variáveis.

MÉTODOS
Foram estudados os prontuários de 77 sujeitos, freqüentadores do Serviço Ambulatorial de Neurodificuldades da Faculdade de Medicina do ABC (FMABC), no estado de São Paulo, entre o período de 2005 e 2006.
Como critério de inclusão, todos deveriam ter o diagnóstico de TDAH pela equipe multidisciplinar, compreendendo a faixa etária de sete a dezessete anos, de ambos os gêneros e freqüentadores de ensino escolar.
Como critério de exclusão, considerou-se sujeitos portadores de outras deficiências: mental, auditiva ou visual, as quais poderiam interferir no desenvolvimento da aprendizagem.
Primeiramente, realizou-se o levantamento de dados dos 77 prontuários, a partir do qual foram coletados os resultados do diagnóstico de Transtornos de Aprendizagem (TA) efetuados pela equipe multidisciplinar.
Os pacientes foram submetidos a uma avaliação respiratória, realizada pelas pesquisadoras, por dois protocolos adaptados 31, no próprio ambulatório, com tempo aproximado de quinze minutos cada. O primeiro foi dirigido aos responsáveis pelos pacientes em forma de anamnese clínica contendo dados de identificação, escolaridade, repetências, queixas escolar e respiratória, tratamentos, histórico familiar, alergias, olfato/paladar, amamentação, maus hábitos orais e sinais da Síndrome do Respirador Oral (SRO).
O segundo, dirigido aos pacientes, constou de avaliação descritiva-observacional com dados de postura corporal, avaliação estrutural, mobilidade e tonicidade e funções de sucção, deglutição, mastigação, respiração e de fala espontânea e em leitura.
Foram considerados respiradores orais aqueles que obtiveram modo respiratório oral e oronasal e apresentaram pelo menos um item em cada tipo de alteração caracterizada pela literatura 22,31,32.
Foram excluídos da casuística aqueles que se encontravam gripados, resfriados ou com obstrução nasal no momento da avaliação.
Quando diagnosticado o quadro inadequado de respiração, os sujeitos foram encaminhados para avaliação e conduta otorrinolaringológica.
Para classificação dos subtipos de TDAH (predominante desatento/Tipo1, predominante hiperativo-impulsivo/Tipo 2 e combinado/Tipo 3) foi aplicado um questionário no momento da anamnese, seguindo os critérios do DSM-IV 5.
Assim, os 77 sujeitos foram classificados em tipos 1, 2 e 3 de diagnósticos de TDAH, presença e ausência de TA e modos respiratórios nasal, oral e oronasal.
Este estudo foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Medicina do ABC (FMABC) e aprovado pelo Protocolo nº 195/2005.
A análise foi feita com estatística descritiva apontando, com freqüência absoluta e relativa, a prevalência do gênero, faixa etária, grau escolar e tipo de escola, tipos de TDAH, presença e ausência de TA, modos de respiração, bem como a ocorrência entre as respostas de cada variável. Foram aplicados os seguintes testes estatísticos para verificar possíveis diferenças entre as variáveis levantadas no estudo: Teste de Igualdade de Duas Proporções, Teste de ANOVA, Técnica de Intervalo de Confiança para Proporção e Média. O índice considerado significante foi valor menor ou igual a 5% (p < 0,05).

RESULTADOS
As características dos sujeitos que constituíram a amostra, quanto ao tipo de diagnóstico de TDAH, gênero, faixa etária, escolaridade, tipo de escola, repetências, queixa escolar e respiratória, alergias, tipos de alteração respiratória, tratamentos, alteração de olfato/paladar, amamentação, uso de maus hábitos orais e sinais da SRO, bem como os resultados das avaliações, foram demonstrados nas Figuras 1 a 4.
Ao verificar tipo de TDAH, gênero, faixa etária, grau escolar e tipo de escola, houve diferenças estatisticamente significantes (p< href="http://www.scielo.br/img/revistas/rcefac/v8n4/a05tab1.gif">Tabela 1).
Houve baixa ocorrência de repetências (39%), ocorrendo de uma a três vezes principalmente no 1º Grau (99%) numa população com alta incidência de presença de queixa de dificuldade escolar (87%) na Figura 1.
Quanto à queixa respiratória, foi observada em 51% dos casos a sua presença, sendo a rinite apontada como a principal causa de alteração (74%) em uma população em que mais da metade (66%) não procura tratamento e relata não apresentar alergias (62%), além de grande parte referir que não possui alteração de olfato e paladar (95%) na Figura 1.
Houve alta ocorrência de amamentação (84%) no peito materno com média de sete meses, em que 58,2% foram amamentados de seis meses a quatro anos (média de um ano e meio) e 25,8% amamentados por menos de seis meses (de quinze dias a cinco meses com média de dois meses) na Figura 1.
Dentre a presença de maus hábitos orais relatados (Figura 2), predominaram utilização de mamadeira (84%), chupeta (63%), roer unhas (48%), ranger de dentes (35%) e sucção digital (8%).
A respeito dos sinais da síndrome do respirador oral (SRO), a salivação excessiva foi apontada como sinal mais recorrente (53%), seguida por olheiras (47%), incoordenação pneumofônica (25%) e halitose com 06% (Figura 3).
Com relação aos resultados das avaliações (Figura 4), foram observadas alterações de tonicidade (73%), respiração (71%), leitura (63%), deglutição (62%), exame estrutural (56%) e de postura (54%); normalidade para sucção (100%), mobilidade (82%), fala (73%) e mastigação (70%).
O diagnóstico de Transtornos de Aprendizagem (TA), coletados nos prontuários estava presente em 62,3% dos casos (Figura 4).
Ao analisar as respostas para as perguntas fechadas com variável dicotômica (Sim/Não) (Figura 5) observou-se na associação entre presença e ausência de TA, repetência e dificuldade escolar, maiores percentuais para quem possuía TA com 62,3% (p = 0,002), não repetiu de ano com 61% (p = 0,06) e tinha dificuldade escolar com 87% (p < 0,001).
A análise dos resultados foi feita em duas etapas para as variáveis com mais de dois níveis de resposta, primeiramente mostrando a distribuição proporcional entre todos os níveis e depois comparando p-valores desta associação para determinar se existiu ou não diferença entre eles.
Com relação à respiração (Tabela 2), observou-se alteração em 71,4%, sendo a resposta mais prevalente a respiração oronasal (58,4%), sendo estatisticamente diferente dos percentuais (p < href="http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S1516-18462006000400005&script=sci_arttext&tlng=pt#tab3">Tabela 3).






Ao se relacionar às respostas de presença e ausência de TA e modos de respiração (Figura 6), a resposta mais recorrente foi possuir TA e respiração oronasal (41,6%), sendo esta estatisticamente diferente dos demais percentuais de resposta (p < href="http://www.scielo.br/img/revistas/rcefac/v8n4/a05tab4.gif">Tabela 4.
Comparando os gêneros para cada tipo de TDAH, na Tabela 5, verificou-se para ambos os tipos, que os maiores percentuais são sempre do gênero masculino, tendo diferença estatisticamente significativa (p < 0,001).
Ao comparar a presença/ausência de TA para ambos os gêneros (Tabela 6), verificou-se que os maiores percentuais são sempre de quem possuía TA, existindo diferença estatisticamente significante (p < 0,023/ Feminino e p < 0,021/ Masculino).
Em relação à presença/ausência de TA para cada tipo diagnóstico de TDAH, na Tabela 6, averiguou-se que nos tipos de TDAH existiu diferença significativa entre ter ou não TA e que em ambos os tipos, os maiores percentuais são de sujeitos com TA (p < 0,011/ Tipo 1 e p < 0,049/ Tipo 3).
Para os modos de respiração em função dos gêneros, verificou-se na Figura 7, que em ambos os gêneros, os maiores percentuais foram sempre de respiração oronasal (78% para o gênero feminino e 54% para o masculino) e foram estatisticamente significantes em relação aos demais modos de respiração (p < href="http://www.scielo.br/img/revistas/rcefac/v8n4/a05tab7.gif">Tabela 7.
Ao comparar modos de respiração entre os Tipos de TDAH, na Figura 8, verificamos que em ambos os tipos de TDAH, os maiores percentuais foram de respiração oronasal (64% para Tipo 1 e 55,8% para Tipo 3) e foram estatisticamente significantes em relação aos demais tipos de TDAH (p < href="http://www.scielo.br/img/revistas/rcefac/v8n4/a05tab7.gif">Tabela 7.
Para finalizar, as idades médias foram comparadas entre algumas variáveis, na qual foi utilizado o Teste ANOVA.
Para média das idades, observadas na Tabela 8, entre os tipos diagnósticos de TDAH, houve diferença estatística (p < 0,003) de idade média entre os tipos, sendo os sujeitos do Tipo 1 mais velhos (doze anos) do que os do Tipo 3 (dez anos).



Ao comparar as idades médias para os modos de respiração, embora houvesse diferença na média das idades entre os modos, verificou-se que as diferenças não foram consideradas estatisticamente significantes (Tabela 9).



Averiguou-se que os sujeitos com TA foram em média mais velhos do que quem não possuía, no entanto esta diferença não foi considerada estatisticamente significante na Tabela 10.



Em relação às respostas alterado/normal nas avaliações de postura corporal, exame estrutural, mobilidade, tonicidade e funções com relação aos modos de respiração, os maiores percentuais foram sempre de respiração oronasal, porém não podem ser considerados estatisticamente diferentes do nasal.

DISCUSSÃO
Os dados da caracterização amostral demonstraram consonância com a literatura vigente quando destacam prevalência de TDAH principalmente no gênero masculino 1,3,5-10,12-14,18-20, do subtipo combinado 7,9,13-14,19, na faixa etária de 07 a 13 anos 1,3,5-10,12,18-20, estudantes do primeiro grau 5,16 e freqüentadores de escolas públicas 2,3,5,7,8,19.
Acredita-se que a predominância do gênero masculino em portadores de TDAH justifica-se pela baixa demanda de encaminhamentos do gênero feminino por pais e professores, sendo as meninas menos sintomáticas que os meninos nas idades pré-escolar e escolar 7,10,14,15.
Os subtipos de TDAH, pesquisados em relação aos critérios de classificação do DSM-IV, foram necessários, uma vez que a literatura 1-5,7,9,10 descreve e discute suas sintomatologias e conseqüências, além dos pais serem considerados bons informantes para os critérios diagnósticos deste transtorno 1-3,6,10,12-14.
O estudo verificou taxa de ocorrência elevada do subtipo combinado, seguido pelo predominantemente desatento, e nenhuma ocorrência do predominantemente hiperativo-impulsivo. Tal dado justifica-se pelos sinais de hiperatividade e impulsividade ocorrerem mais freqüentemente em pré-escolares, faixa etária não pesquisada, e diminuírem na adolescência 1,4.
Entre os dois tipos encontrados, há divergências nas pesquisas ao relatar que subtipo apresenta maior incidência; para alguns autores 3,14,16, o subtipo predominantemente desatento é o mais prevalente, diferentemente encontrado pela maioria da literatura e verificado neste estudo 7,9,13-24.
Embora o TDAH predomine numa faixa etária essencialmente infantil, este transtorno poderá persistir de 70% a 85% na adolescência 3,9-12,17, como verificado na amostra, e de 50 a 70% na idade adulta 1,3,4,6,9,10,18 , como verificado na literatura.
Importante mencionar que os sujeitos não portaram somente o TDAH, uma vez que há, freqüentemente, comorbidade com outros transtornos psiquiátricos, amplamente documentados por vários estudos 1,2,4,7,9-13, dos quais se destacam os transtornos disruptivos, do humor, ansiosos, entre outros. Mesmo assim, foram excluídos os transtornos globais do desenvolvimento, como autismo e deficiência mental, entre outras deficiências, que pudessem justificar per se os Transtornos de Aprendizagem.
A alta incidência de presença de queixas de dificuldade escolar também foi constatada 5,7,9,12,15,16,18 e ocorre pela presença de vários fatores de risco cumulativos e multicausais 6,15,17,19,20, como os problemas comportamentais, repercutindo em baixo rendimento escolar, repetências, expulsões, suspensões, baixa auto-estima e sérios problemas de funcionamento social 6,12,16,18,20.
Como o sistema de ensino público brasileiro não reprova mais os alunos em determinadas séries, este fato culminou em um número reduzido de repetências, sendo estas ocorridas de uma a três vezes, principalmente no primeiro grau. Este dado também foi observado por outra pesquisa 20.
O rastreamento de queixas respiratórias tornou-se importante a fim de buscar sintomas e causas que poderiam estar relacionados à respiração oral 22,30. Houve um número significativo, uma vez que este tipo de patologia instala-se facilmente em grandes centros urbanos 23, como em Santo André/SP e regiões circunvizinhas, já que suas alterações são agravadas pela poluição e aumento dos alergênicos.
A rinite foi destacada como a principal causa de dificuldade respiratória e isto também foi constatado por vários estudiosos 22,23,25-27,30-37, sendo ela considerada como uma das etiologias obstrutivas mais freqüentes de vias aéreas na população infantil.
Embora metade da amostra portasse queixas respiratórias, a maioria não buscou tratamento especializado, porque não são estes sintomas que os levam ao atendimento médico, ainda que sejam persistentes e incômodos 22.
Há desconhecimento dos pais e professores por carência de esclarecimentos sobre as conseqüências da respiração oral 26,28,29,31,34,38, geralmente os portadores ou responsáveis procuram ajuda quando têm dificuldade para reverter o quadro inicial destas alterações 38 ou pela dificuldade do rápido acesso pelo atendimento público e especializado 28.
Pelos motivos anteriormente explicitados, fica fácil entender o porquê de mais da metade desconhecer se são portadores de alergias ou grande parte não referir alterações de olfato e paladar, já que estes sinais devem ser pesquisados por estarem presentes em respiradores orais 27,31-33.
A pesquisa sobre a presença e tempo de amamentação materna é importante, visando o período recomendado de seis meses, pois se a mesma for utilizada em menor tempo poderá acarretar alterações morfo-funcionais do sistema sensório motor oral, prejudicando inclusive o sistema respiratório 22,24,28,37 e possibilitando a respiração oral.
Mesmo a maioria recebendo a amamentação materna, altos índices de maus hábitos orais ocorreram; tal dado diverge das pesquisas, que declaram que a amamentação os previne 24,37.
Os maus hábitos mais disseminados foram a mamadeira, seguida por chupeta, ambos de bicos comuns e com tempos médios de quatro anos, seguidos por roer unhas, ranger de dentes e sucção digital com tempo médio de oito anos.
Tais dados entram em consonância com a literatura 22-24,28,32,36,37,39 quando apontam a mamadeirae chupetacomo hábitos orais mais prevalentes e a sucção digital menos prevalente para ocasionar entre outras conseqüências, a alteração respiratória.
Tanto a mamadeira como a chupeta ainda faz parte do cotidiano das crianças e são considerados os hábitos mais importantes a serem diagnosticados e retirados 39.
Interessante comentar que estes hábitos estão difundidos na sociedade por opção dos pais e não por falta de condições de alimentação de outras formas 39, além de conhecerem os malefícios que os mesmos causam, pois as orientações são geralmente tardias e enfocadas apenas nas alterações 40.
Com relação aos maus hábitos de ranger de dentes e roer unhas, as pesquisas referem que estes produzem impactos na respiração, bem como em outras funções, porque interferem na forma da cavidade oral e das posições da mandíbula e dos dentes 25,28,30.
Os sinais mais relatados da SRO foram salivação excessiva 27-29,31,32,35, olheiras 23,30-32,36, incoordenação pneumofonoarticulatória 22,31 e a halitose 27,31,33,36, todos descritos como sendo um conjunto das principais características de um portador de respiração oral.
Com relação aos resultados das avaliações, o predomínio de alterações em metade das avaliações de postura corporal, grande parte dos exames de tonicidade e mais da metade das avaliações da deglutição, se explica por estarem intimamente relacionados com a função de respiração 28,32,34,36,38, sendo esta alterada em grande parte da amostra.
Para estes achados, acredita-se que a postura crânio-cervical em relação à postura corporal tem íntima relação com a respiração e as funções estomatognáticas 27; assim como também a diminuição de oxigenação compromete a nutrição muscular e promove redução do tônus muscular no complexo orofacial e corporal 24,25,28-32,34-36,38.
As normalidades evidenciadas em todas as avaliações de sucção, em grande parte de mastigação, fala e exames de mobilidade supõem que estes resultados foram positivos em função de grande parte ter recebido amamentação natural. Isto contribuiu para que fosse feita a estimulação adequada para a movimentação dos órgãos e especialmente destas funções 22,24,37 .
Diante das coletas dos resultados dos diagnósticos de TA, verificou-se com o apoio da literatura 4,que mais da metade dos casos recebeu a presença deste diagnóstico, uma vez que o TDAH apresenta comorbidade freqüente com estes problemas 18,19, portando alterações fonológicas, semânticas, sintáticas e pragmáticas 4,19, além de alta prevalência de problemas de leitura 4,18, sendo isto também evidenciado neste estudo.
As taxas de prevalência nas pesquisas sobre TA em comorbidade com TDAH variaram de 10 a 25% 1,9,15,17 e chegaram a ter de 20 a 60% 14,18, em que todos declaram que há evidências desta co-ocorrência.
A relação estatisticamente significante entre presença de TA, não repetências e presença de queixas de dificuldade escolar é, ao mesmo tempo preocupante e animadora, pelo fato destas queixas predizerem ou confirmarem tal diagnóstico comorbidável.
Tal dado pretende alertar primordialmente o sistema educacional público e os profissionais de saúde, para que ofereçam a prevenção de comportamentos cumulativos desviantes que poderão persistir ao passar dos anos e assim se estenderem na adolescência e na idade adulta.
A ocorrência de presença de respiração alterada do tipo mista ou oronasal também foi relatada 27,30,31,34,35,38 e significativamente comprovada. Tal dado surge numa população de risco para portar alterações respiratórias, em que metade referiu queixas respiratórias, mas não procura atendimento, além de apresentarem hábitos orais inadequados e alguns sinais da SRO.
A ocorrência estatisticamente significante para aqueles que possuíam TA e respiração oronasal é possivelmente explicada pela hipoxemia (baixa oxigenação cerebral) que leva ao cansaço mental e baixa produtividade escolar ou por resultado de alterações do sono, que levam à sonolência diurna e a dificuldade de atenção e concentração necessárias para a aprendizagem 22,24-30,32,35 .
A maioria das pesquisas 22,24-28,30,35 abordam esta correlação pelo seu produto, baixo rendimento escolar ou dificuldades de aprendizagem, por razões já comentadas, além dos portadores apresentarem dificuldades específicas de linguagem oral 22 e lentidão na aquisição de leitura e escrita 24.
Como os respiradores orais com Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono possuem alterações comportamentais semelhantes àqueles observados em crianças com TDAH, seria interessante que futuras pesquisas englobassem dados sobre a qualidade de sono e o ronco noturno, uma vez que estes sintomas diferenciam as causas de problemas de disciplina e do aprendizado 22,26. Desta forma, o correto diagnóstico e o tratamento precoce poderão reverter às dificuldades escolares e de indisciplina.
A alta significância estatística do gênero masculino para ambos os subtipos de TDAH pode resultar pelo fato deste transtorno ocorrer mais em meninos 1,3,5-10,12-14,18-20, no entanto diverge da literatura quando aponta o subtipo predominantemente desatento sendo relatado em alguns estudos como mais freqüente no gênero feminino 1,14-16,19.
A alta significância estatística para quem possuiu TA independente do gênero, também foi obtida 3; porém independente do tipo de TDAH, diverge da literatura, em que refere diferença de desempenhos em função dos subtipos de TDAH pelos critérios do DSM-IV 1,2,4,7,9,14-16,20.
Para alguns, o pior desempenho acadêmico seria para o subtipo sem hiperatividade (desatento) 2,4,9,16,20, outros já indicam ambos os subtipos, desatento e combinado, como tendo taxas mais elevadas de prejuízo acadêmico 1,14,15, porém sendo o subtipo combinado com maior prejuízo global e quadro mais severo de comorbidades em relação aos outros dois 1,7.
Assim, este estudo reforça o TDAH como forte preditor de baixo desempenho escolar com alterações de linguagem, cálculos matemáticos e habilidades de leitura/escrita, sem receber influências de gênero ou subtipos.
A alta significância estatística para quem possuiu a respiração oronasal independente do gênero diverge de outros trabalhos, quando apontam associação entre respiração alterada mais frequentemente em meninos 25,26,36, no entanto, concorda com outros, quando possuiu respiração oronasal independente do tipo de TDAH, já que o mau desempenho escolar é freqüente em respiradores orais 22,24-30,32,35.
Com relação aos tipos diagnósticos de TDAH, não houve dados literários que pudessem correlacionar aos modos respiratórios oral e oronasal, porém a desatenção é vista como fator de maior interferência no desempenho escolar 4,9,14,16,18,20 e a hiperatividade como de problemas disciplinares 9,16,18.
Assim, ressalta-se a importância de novas pesquisas ao verificarem a ocorrência de modos de respiração, principalmente na população de crianças e adolescentes com TDAH, uma vez que a respiração alterada promove repercussões bastante distintas para estes casos.
A respeito das idades médias entre os tipos de TDAH, demonstrou que as crianças do subtipo predominantemente desatento foram significantemente mais velhas do que as do combinado, tendo alguns estudiosos os mesmos achados 7. Isto ocorre, porque o subtipo combinado possui altos índices de problemas identificados por pais e professores do que o subtipo predominantemente desatento, sendo este menos identificado, uma vez que é mais tolerado socialmente 16.
As idades médias para os modos respiratórios não apresenta ram significância estatística, uma vez que a respiração alterada pode-se instalar em qualquer idade.
As idades médias para quem possuía ou não TA não apresentaram significância estatística, porém indicaram idade média mais elevada naqueles que possuíam tal diagnóstico, já que os TA persistem desde os atrasos de aquisição e de desenvolvimento de fala e linguagem e são diagnosticados a partir da idade escolar.
Não houve significância estatística para as respostas normais e alteradas nas avaliações de postura corporal, exame estrutural, mobilidade, tonicidade de órgãos e avaliações das funções em relação aos modos respiratórios, mesmo ocorrendo grande percentual de respiração oronasal e correlação entre as pesquisas sobre o impacto que a respiração alterada causa nestes aspectos 28,32,34,36,38.
Os dados coletados na presente pesquisa apontam para a importância de obter história clínica detalhada e avaliação completa de sujeitos com TDAH, em vários aspectos culturais, psicológicos, sociais, lingüísticos, educacionais, emocionais, neurológicos, respiratórios, entre outros, para assim promover o bem estar físico e emocional destes, além de garantir redução de riscos cumulativos de alterações, já que tal transtorno pode persistir na adolescência e idade adulta com altas taxas de comorbidade com outros transtornos.

CONCLUSÃO
Pelos dados coletados, é possível concluir que na amostra estudada, o TDAH é uma disfunção neurológica que acomete preferencialmente meninos entre os 7 aos 13 anos de idade, do tipo 3 (combinado) com alta prevalência e comorbidade com os Transtornos de Aprendizagem em associação à respiração oronasal.
A queixa presente de dificuldade escolar apresentou correlação com os Transtornos de Aprendizagem.
Comprovou-se neste estudo a associação entre TDAH, baixo rendimento escolar e a presença de respiração oronasal em crianças e adolescentes devido à alta presença de comorbidade com Transtornos de Aprendizagem, independente do gênero, idade ou tipo de diagnóstico de TDAH.

AGRADECIMENTO
À Profa. Dra. Márcia Regina Marcondes Pedromônico, in memorian.

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Endereço de correspondência: Rua Almirante Barroso, 140 / 64 Sorocaba - SP CEP: 18040-280 Tel: (15) 97743855 E-mail: dinizcleiva@ig.com.br
Recebido em: 20/08/2006 Aceito em: 18/10/06


Prêmio - Menção Honrosa pela Sociedade Brasileira de Fonoaudiologia no XIV Congresso Brasileiro de Fonoaudiologia, Salvador, Bahia, 2006.

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